甲方（馈赠人）：______________
身份证号码：__________________
住址：__________________________

乙方（受赠人）：______________
身份证号码：__________________
住址：__________________________

鉴于：
1. 甲方年事已高，因健康原因需要长期居家照护服务；
2. 乙方愿意为甲方提供相应的居家照护服务，并接受甲方的遗赠。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人居家照护服务及遗赠事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间在老年人居家照护及遗赠扶养方面的权利与义务，以保障甲方在居家生活中的安全和舒适，并确保乙方的合法权益。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供符合协议约定的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、饮食监管、健康监测以及心理支持等。
2. 甲方有权对居家照护服务的质量进行监督，并提出改进意见。
3. 甲方应如实向乙方告知自身健康状况及相关病史，以便乙方提供适当的照护服务。
4. 甲方应按照本协议的约定及时支付乙方服务费用。
5. 甲方有义务在协议执行期间保持自身居住环境的整洁与秩序，配合乙方的照护工作。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有权按照甲方的实际需求提供居家照护服务，并依据其专业经验和判断制定照护计划。
2. 乙方应保持良好的职业道德和专业水平，确保服务质量达到社会的相关标准。
3. 乙方有权要求甲方提供必要的支持与配合，以便顺利开展相关照护工作。
4. 乙方在合同执行期间，应保持对甲方个人隐私及信息的保密，未经甲方同意不得向第三方透露甲方的个人信息。
5. 乙方应如实记录甲方的日常情况与照护效果，定期向甲方反馈，并在必要时调整照护方案。

四、服务内容
1. 日常生活照料：包括但不限于起居、洗漱、穿衣、如厕等方面的协助。
2. 饮食管理：根据甲方的健康状况及饮食习惯，提供科学合理的膳食，并负责饮食的准备与供应。
3. 健康监测：定期测量血压、血糖等生理指标，观察甲方的健康变化，如有异常及时报告甲方及其家属。
4. 心理支持：提供情感关怀，与甲方沟通交流，帮助其缓解孤独感及焦虑情绪。
5. 医疗协助：必要时陪伴甲方就医，协助与医疗机构的沟通。

五、服务费用及支付方式
1. 双方约定的服务费用为人民币______________元（大写：______________元）。
2. 甲方应于每月初支付上一个月的服务费用，支付方式为__________________（现金/银行转账）。
3. 甲方逾期支付费用的，应按每天服务费用的____%支付滞纳金。

六、违约责任
1. 如甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方支付相应的违约金。
2. 如乙方未能按约提供服务，给甲方造成影响，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的相关损失。
3. 双方均应履行本协议的条款，如因不可抗力因素未能履行，应及时通知对方并协商解决方案。

七、合同的变更与解除
1. 本协议经双方协商一致，可以进行书面变更，变更内容须作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。
2. 任何一方在合同履行中遇到不可抗力因素时，可以书面通知对方解除合同。
3. 如甲方健康状况严重恶化或出现其他不可预见的情况，双方应协商一致，决定是否继续执行本协议。

八、合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，有效期为_____年。协议期满后，双方可协商是否续签。

九、争议解决
如在本协议履行过程中发生争议，双方应本着友好协商的态度解决；如协商不成，可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

十、其他约定
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，并形成书面文件。
3. 本协议的解释与执行均适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________
日期：____年__月__日