甲方（供养人）：____________________
身份证号码：____________________

乙方（供养人被照护人）：____________________
身份证号码：____________________

鉴于甲方为乙方提供照护服务，并希望在乙方逝世后获得一定的遗赠，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人居家照护服务及相关的遗赠事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条 合同目的
本协议的目的是明确甲方为乙方提供长期照护服务的权利和义务，并约定相应的遗赠条款。确保乙方在照护过程中身心健康，提高其居家生活质量。

第二条 照护服务内容
1. 甲方义务：
a. 提供日常生活照护服务，包括但不限于饮食起居、个人清洁、医疗陪伴和心理疏导等；
b. 提供必要的精神关怀和陪伴，定期与乙方进行交流，了解其心理状态；
c. 每月对乙方的健康状况进行评估，并保持与乙方家属的沟通；
d. 协助乙方进行就医、体检及其他生活照护相关的事务。

2. 乙方权利：
a. 有权要求甲方提供优质、安全的照护服务；
b. 有权提出照护服务的建议和意见，甲方应予以重视；
c. 有权随时终止本协议，但需提前通知甲方。

第三条 费用及支付方式
1. 照护服务费为每月人民币______元，甲方于每月_____日向乙方收取。
2. 乙方承诺按时支付照护费，若因故延迟支付，每逾期一天，需向甲方支付逾期费用______元，最高不超过照护费的百分之十。
3. 甲方提供的服务如有额外费用产生（如医疗费用、材料费），乙方应另行承担。

第四条 遗赠条款
1. 乙方同意在其逝世后，将其名下的财产中，部分或全部的遗产遗赠给甲方，具体财产及比例如下：
a. ____________（具体财产及细节）；
b. 遗赠的具体比例为：______%。
2. 该遗赠条款的生效条件为甲方如约履行本协议的照护服务，并获得乙方的满意评价。

第五条 双方权利与义务
1. 甲方有权根据乙方的健康状况及实际需求调整照护服务内容与方式，但需与乙方及其家属沟通并达成一致。
2. 乙方应如实告知甲方其健康状况及生活需求，保证信息的真实性以便提供适宜的照护服务。

第六条 违约责任
1. 任何一方未能履行合同义务，应承担违约责任，赔偿因此造成的损失。
2. 若甲方未能按时提供约定的照护服务，需向乙方退还当月照护费用的______%。
3. 若乙方未能及时支付照护费用，须按规定支付逾期费用。

第七条 合同变更及解除
1. 本协议的任何变更、补充或解除，均需双方协商一致并以书面形式确认。
2. 如遇不可抗力事件致使无法履行本协议，双方可协商解除本协议。

第八条 保密条款
双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密及其他机密信息承担保密责任，未经对方书面同意，不得擅自向第三方披露。

第九条 争议解决
如因本协议发生争议，双方应本着友好协商的原则解决；如协商不成，双方同意提交至甲方所在地的仲裁委员会进行仲裁。

第十条 合同生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________________
日期：____年__月__日