协议编号：_________

签署日期：_________

甲方（照护服务提供方）：__________________________

地址：______________________________________________

联系电话：__________________________________________

乙方（被照护老年人）：______________________________

身份证号码：______________________________________

地址：______________________________________________

联系电话：__________________________________________

鉴于：

1. 甲方为专业的老年人照护服务提供机构，具备为老年人提供居住照料和日常生活服务的能力和经验。
2. 乙方为需要照护的老年人，双方希望在平等、自愿的基础上签订本协议，确定照护服务的内容、方式及相关事宜，保障乙方的合法权益。

基于上述原因，特订立本协议，内容如下：

第一条 服务内容

1. 甲方提供的照护服务包括但不限于：
（1）日常生活照料，如洗漱、穿衣、吃饭、排泄等基本生活需求的帮助；
（2）医疗健康管理，如定期体检、服药管理、主动沟通医务人员等；
（3）心理关怀与陪伴，包括开展适合老年人的文娱活动、提供情感支持等；
（4）家庭环境的卫生及整理，确保老年人居住环境的整洁、安全；
（5）其他双方商定的相关服务。

第二条 双方权利和义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）权利：
a. 有权根据乙方的需求和健康状况调整照护方案；
b. 有权获得乙方及其家属提供的必要信息，包括健康状况、生活习惯等；
c. 有权根据服务质量和市场行情对照护费用进行合理调整。
（2）义务：
a. 按照本协议约定提供高质量的照护服务，确保乙方的基本生活需求得到满足；
b. 及时反馈乙方的健康状况和生活状况，并提供合理化建议；
c. 保证乙方的隐私权，不得随意泄露乙方的个人信息和照护内容。

2. 乙方的权利与义务：
（1）权利：
a. 有权获得符合国家法律法规及行业标准的照护服务；
b. 有权对甲方的服务提出意见和建议；
c. 有权随时查看及了解本协议约定的服务内容和标准。
（2）义务：
a. 需如实向甲方提供个人健康状况及相关信息，配合甲方开展照护工作；
b. 在照护服务期内，按时支付约定的照护费用。
c. 乙方应配合甲方的工作安排，遵守相关生活习惯及照护要求。

第三条 合同条款

1. 合同期限：本协议自双方签字之日起生效，服务期限为______年，自______年____月____日至______年____月____日。
2. 服务费用：按月支付，每月费用为人民币_________元（大写：_______________），如因服务需求调整或其他特殊情况，双方应协商调整费用。
3. 付款方式：乙方应于每月的______日前将当月服务费用支付至甲方指定账户，账户信息如下：
银行名称：______________________
开户名称：______________________
账号：_________________________
4. 服务标准：
（1）甲方需在接到乙方的请求后，于______小时内响应并提供照护服务；
（2）每周至少开展_____次家庭环境卫生清洁及整理工作；
（3）每月进行至少______次健康评估与反馈。

第四条 违约责任

1. 甲方如未按协议约定提供照护服务，导致乙方生活受到影响，应向乙方赔偿相应的损失，赔偿金额不低于违约服务费用的______%。
2. 乙方如未按时支付服务费用，甲方有权暂停提供照护服务，并收取未支付费用的______%作为滞纳金。
3. 若一方严重违反本协议的约定，另一方有权提前解除本协议，并要求违约方承担相应的损失赔偿责任。

第五条 合同生效条件

1.本协议自双方签字之日起生效，直至服务期结束或双方书面同意解除。
2. 本协议的任何修改和补充均须以书面形式作出，并经双方签署确认。
3. 本协议的解释与适用均应遵循中华人民共和国现行法律法规。

第六条 其他约定

1. 本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。
2. 在履行本协议的过程中，如遇争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
3. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规执行。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

日期：______________________________