合同编号：_________

签订地点：_________

签订日期：_________

甲方（老年人及遗赠人）：
姓名：_________
身份证号码：_________
地址：_________
联系方式：_________

乙方（家属或照顾者）：
姓名：_________
身份证号码：_________
地址：_________
联系方式：_________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上就老年人居家陪伴与照顾服务达成如下协议：

第一条 合同目的
本合同旨在明确甲方在接受乙方提供的居家陪伴与照顾服务期间，双方的权利和义务，以保障老年人的生活质量及安全。

第二条 服务范围
乙方提供的服务包括但不限于以下内容：
1. 日常生活照料：包括协助甲方进行饮食、洗漱、穿衣、如厕等基本生活活动。
2. 健康监护：定期测量甲方的血压、血糖，并记录健康状况，必要时及时联系医疗机构。
3. 心理陪伴：与甲方进行沟通交流，陪伴其进行适当的活动和娱乐，减轻孤独感。
4. 家务协助：根据需要，提供适量的家务帮助，如清洁、洗衣等。
5.应急处理：在甲方突发健康问题或意外情况时，及时采取应急救助措施，必要时拨打急救电话。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权要求乙方提供合约中约定的服务内容，并监督乙方的服务质量。
b. 甲方需向乙方如实告知自身健康状况及特殊需求，提供必要的配合。
c. 甲方应按约定时间支付服务费用，逾期支付的应支付违约金。
d. 甲方有权要求乙方提供相关服务记录，若对服务质量不满意，可以提出合理的整改要求。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权根据协议约定收取服务费用，并在逾期未支付情况下采取合理措施追索。
b. 乙方需为甲方提供安全、优质的服务，及时关注甲方的健康及安全。
c. 乙方应尊重甲方的隐私权，不得随意泄露甲方的个人信息和健康状况。
d. 乙方如因故无法按时履行合同，应及时通知甲方并说明原因。

第四条 服务费用与支付方式
1. 服务费用为每月人民币______元，具体支付时间为每月的______号。
2. 甲方可通过银行转账、现金或其他双方商定的方式进行支付。
3. 甲方如因特殊原因需中止服务，应提前___日通知乙方，并按剩余服务天数的比例退还已支付费用。

第五条 合同期限
本合同自双方签字之日起生效，有效期为______年，届满后自动延续，除非任何一方提前______个月书面通知解除合同。

第六条 违约责任
1. 若甲方未能按照约定支付服务费用，应支付乙方_______%的违约金。
2. 若乙方未能按照合同约定履行服务内容，应承担因未履行导致的实际损失赔偿责任。
3. 任何一方因不可抗力原因无法履行合同的，应及时通知对方，并提供相关证明，双方可协商解决。

第七条 合同的变更与解除
1. 本合同的变更须经双方书面协商一致，任何一方不得单方面更改合同条款。
2. 若合同履行过程中出现重大变化，任何一方可依据相关法律规定提出合同解除。

第八条 保密条款
双方在本协议履行过程中获得的对方商业信息、个人信息等非公开信息，均属于保密信息，未经对方同意，不得向第三方披露。

第九条 争议解决
本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第十条 其他条款
1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本合同未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________

日期：_________