甲方（老年人）：___________
身份证号：__________________
联系方式：__________________
住址：______________________

乙方（照护服务提供者）：___________
身份证号：__________________
联系方式：__________________
住址：______________________

根据中华人民共和国相关法律法规，结合双方的自愿原则，为确保甲方老年人的基本生活需要、身体健康和心理需求，特制定本遗赠扶养协议（以下简称“本协议”），条款如下：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的居家照护及生活照料服务的权利、义务与责任，保障甲方的合法权益，确保甲方在居家照护期间能够得到应有的关心与照顾。

二、服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照料：协助甲方进行饮食、起居、洗漱、穿衣等生活起居事务。
1.2 健康监测：定期为甲方测量血压、血糖，记录甲方的健康状况，并及时向专业医生咨询。
1.3 心理陪伴：提供情感支持，陪伴甲方进行交流，减轻孤独感。
1.4 家务管理：负责甲方居住环境的卫生清洁，保持生活环境的整洁。
1.5 紧急救助：如遇突发情况，应立即采取措施，及时送甲方就医。

三、甲方的权利与义务
1. 甲方的权利：
1.1 有权要求乙方按照约定提供相应服务。
1.2 有权了解自身健康状况及相关服务内容。
1.3 有权随时提出对服务的意见和建议。

2. 甲方的义务：
2.1 按照约定支付服务费用。
2.2 提供真实的健康状况及相关信息，确保乙方能够提供适当的照护服务。
2.3 与乙方运营协调，保持良好的沟通。

四、乙方的权利与义务
1. 乙方的权利：
1.1 有权获得约定的服务费用。
1.2 有权要求甲方提供必要的信息，以确保服务的质量与安全。
1.3 在服务过程中，如遇到甲方拒绝配合的情况，有权暂停服务。

2. 乙方的义务：
2.1 按照协议约定，提供专业的、持续的居家照护服务。
2.2 保障甲方的个人隐私与尊严，尊重甲方的意见与选择。
2.3 定期向甲方及其家属报告服务情况，包括健康状况、照护服务质量等。

五、服务费用
1. 本协议服务费用为每月人民币__________元（¥__________），由甲方于每月__________日前支付给乙方。
2. 服务费用包括但不限于日常生活照料、健康监测和心理陪伴等服务内容。如需增加其他服务，双方应另行协商确定费用。

六、合同期限
本协议自签署之日起生效，有效期为__________年，期满后双方可根据实际情况决定是否续签。

七、违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付所有欠款为止。
2. 若乙方未按照约定提供服务，需向甲方支付相应的违约金，违约金金额为合同总额的__________%。
3. 任何一方因不可抗力事件无法履行合同义务，应及时通知对方，并协商解决措施。

八、合同变更与解除
1. 如需对本协议进行变更，双方应协商一致，并以书面形式确认。
2. 任何一方如需提前解除合同，需提前__________天通知对方，并说明解除原因。

九、争议解决
1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。
2. 如无法协商解决，任何一方可向协议签署地人民法院提起诉讼。

十、其他约定
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行书面约定，并作为本协议的补充条款。

签署：
甲方（签字）：___________________
日期：__________________________
乙方（签字）：___________________
日期：__________________________