协议编号：__________

签署日期：______年______月______日

甲方（老年人）：_____________________________________
身份证号码：__________________________________________
联系地址：____________________________________________

乙方（扶养人/家庭照护服务提供者）：__________________________
身份证号码：__________________________________________
联系方式：____________________________________________

鉴于：

1. 甲方为城市中的老年人，具备一定的经济和法律能力，愿意通过遗赠方式对乙方进行扶养服务，提供相应的补偿；
2. 乙方为专业的家庭照护服务提供者，具备相关的资质背景和丰富的照护经验，愿意在协议有效期内为甲方提供必要的照护服务；
3. 双方基于自愿、平等的原则，达成以下协议条款，以期建立长期、稳定的扶养关系。

一、协议的目的

本协议旨在明确双方在老年人扶养及家庭照护服务中所承担的权利和义务，以便更好地保障甲方的生活质量和乙方的服务合理回报。

二、双方的权利和义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照协议约定提供相应的照护服务；
（2）甲方应如实向乙方提供其健康状况及照护需求的信息；
（3）甲方有权对乙方提供的照护服务进行评价，并提出改进意见；
（4）甲方应按约定支付乙方的照护服务费用；
（5）甲方有义务维护与乙方的合作关系，协助乙方开展工作。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方按约定支付照护服务费用；
（2）乙方应依据甲方的实际需求，提供高质量的照护服务，并及时反馈甲方的健康状况；
（3）乙方有责任保障甲方的安全与健康，尽可能为其创造温馨的居住环境；
（4）乙方应尊重甲方的意愿和隐私，不得泄露甲方的个人信息；
（5）乙方应定期向甲方报告服务内容和效果。

三、合同条款

1. 服务内容：
（1）乙方应为甲方提供以下服务：日常生活照料、健康监测、膳食营养搭配、心理慰藉、休闲娱乐安排等；
（2）如甲方有其他特殊需求，双方可协商增订服务内容。

2. 服务费用：
（1）协议期限内，甲方应向乙方支付服务费用5000元/月，费用支付方式为银行转账；
（2）服务费用包括但不限于照护服务、日常用品及必要的医疗辅助费用。

3. 合同期限：
（1）本协议有效期为______年，自______年______月______日起至______年______月______日止；
（2）协议期满后，双方可根据实际情况协商续签。

四、违约责任

1. 任何一方未能按照本协议约定履行义务的，视为违约；
2. 违约方应向守约方支付相当于一个月服务费用的违约金；
3. 如因违约方的行为导致守约方遭受损失的，违约方应赔偿由此产生的损失。

五、合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 协议的任何修改、补充须采用书面形式，并经双方签字确认。

六、争议解决

1. 本协议如发生争议，双方应首先友好协商解决；
2. 如协商未果，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1. 本协议的任何条款无论因何原因失效或被判定为无效，其余条款仍应继续有效；
2. 本协议一式______份，甲方、乙方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日