甲方（扶养人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细地址]

乙方（被扶养人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号码]
住址：[详细地址]

鉴于：
1. 乙方为高龄老年人，身体健康状况不佳，有长期照顾及护理的需求。
2. 甲方愿意在协议条款中为乙方提供必要的照顾与支持，乙方愿意对甲方给予遗赠支持。
双方本着友好、自愿、公平的原则，达成如下协议，以示遵守：

第一条 权利与义务
1.1 甲方权利与义务
1.1.1 甲方有权要求乙方按照约定内容提供遗赠支持。
1.1.2 甲方有义务为乙方提供必要的照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理关怀等。
1.1.3 甲方应保持与乙方的沟通，确保乙方的需求和意见能够被及时反馈与处理。
1.1.4 甲方在履行义务的过程中，需保证为乙方提供的食物、居住环境及护理服务符合国家有关卫生与健康的标准。

1.2 乙方权利与义务
1.2.1 乙方有权要求甲方按照约定条款提供长期的照护与支持。
1.2.2 乙方有义务在协议生效期间内，不得擅自变更或解除遗赠安排。
1.2.3 乙方应及时向甲方通报其身体及心理状况的变化，并对任何突发情况保持配合。
1.2.4 乙方应尊重甲方的照护方式，建立和谐的扶养关系。

第二条 合同条款
2.1 合同生效条件
本协议自双方签字或盖章之日起生效，合同的生效需经过双方认可的见证人在场。

2.2 遗赠内容
2.2.1 乙方同意在去世后将其所拥有的以下资产遗赠给甲方：
（1）位于[地点]的房产；
（2）银行存款[金额]；
（3）其他财产[具体物品或资产]。
2.2.2 乙方的遗赠须在其去世的时点后30日内，履行相关的法律手续，甲方有权在合法手续完成后取得相应的遗赠。

2.3 服务内容
甲方应为乙方提供以下长期护理服务：
（1）日常生活照料：包括饮食、衣物清洁、生活起居等。
（2）健康监测：定期为乙方进行健康检查，包括血压、血糖、体重等监测；
（3）心理关怀：定期与乙方进行沟通，提供情感支持，缓解孤独。
（4）紧急救助：如出现紧急状况，甲方有责任及时求助医务人员。

第三条 费用约定
3.1 双方同意，因提供上述服务所产生的费用包括但不限于：医疗费用、护理用品费用、食物费用等，均由甲方承担。
3.2 甲方可按实际发生的费用，向乙方的遗赠中扣除相应的开支，具体数额需提前与乙方确认。

第四条 违约责任
4.1 若甲方未按约定提供照护服务，乙方有权要求甲方限期改正；如甲方仍未改正，甲方需承担相应的经济赔偿责任。
4.2 若乙方擅自解除协议或者影响甲方正常履约，乙方须赔偿甲方因违约而遭受的直接经济损失以及相关费用。
4.3 双方皆可因不可抗力事由而部分或全部免除违约责任，但需及时通知对方并提供相关证明。

第五条 争议解决
如本协议在履行过程中产生争议，双方应通过友好协商解决；协商不成时，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第六条 其他
6.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充并形成书面文件，作为本协议的补充部分，具有同等法律效力。
6.2 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
6.3 本协议适用中华人民共和国的相关法律法规。

甲方（签字）：________________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：________________
日期：______年____月____日

见证人（签字）：________________
日期：______年____月____日