本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老年人）：姓名_________，身份证号____________________，住址____________________。

乙方（扶养人）：姓名_________，身份证号____________________，住址____________________。

鉴于：
1. 甲方愿意在其生前通过本协议的形式，将其部分遗产赠予乙方，以换取乙方对其在生前提供的居家照护服务。
2. 乙方自愿接受甲方的遗赠，并承诺为甲方提供必要的居家照护服务。

经双方友好协商，达成如下协议：

第一条 定义
本协议中所称的“居家照护服务”是指乙方为甲方提供日常生活照料、身体健康监护、精神陪伴及相关服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供符合其需求的居家照护服务；
（2）甲方应及时向乙方提供其健康状况及生活需求的相关信息，并配合乙方的照护工作；
（3）甲方应支付作为其生活费用的部分款项，具体数额见第三条。
（4）若甲方在协议期间因故逝世，乙方应依法继承甲方遗赠的相应财产。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权按照协议约定的内容向甲方提供居家照护服务，并要求甲方支付相关费用；
（2）乙方应根据甲方的健康状况和需求，合理安排照护服务，确保甲方的生活质量；
（3）乙方需保持与甲方的良好沟通，及时了解甲方的需求变化，并做出相应调整；
（4）乙方有义务保护甲方的个人隐私，不得泄露甲方的个人信息。

第三条 服务内容及费用
1. 居家照护服务内容：
（1）日常生活照料：包括饮食、洗漱、穿衣、上厕所等基本生活照料；
（2）健康监护：定期检查甲方的身体健康状况，并做好记录；
（3）陪伴与心理支持：为甲方提供精神陪伴，定期陪同甲方进行适当的社交活动；
（4）急救处理：在甲方突发健康问题时，及时采取相应的急救措施，并根据需要拨打急救电话。

2. 费用承担：
（1）甲方同意承担居家照护服务费用，每月支付给乙方人民币________元；
（2）甲方的生活费用、医疗费用及意外费用等，须由甲方自行承担，乙方不承担此部分费用。

第四条 协议的生效及期限
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议的有效期为________年，自生效之日起计算，届满后可由双方协商续签。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按时支付居家照护服务费用，乙方有权停止提供服务，直至收到应支付的费用为止。
2. 若乙方未按照本协议约定的内容提供居家照护服务，甲方有权要求乙方进行纠正或赔偿由此造成的损失。
3. 若一方违反本协议的约定，守约方有权要求违约方承担违约责任，并赔偿相应的损失。

第六条 协议的变更与终止
1. 本协议的任何变更，须经双方书面同意。
2. 任何一方在协议有效期内，如需终止协议，需提前30天书面通知对方。

第七条 争议解决
1. 对于因本协议引起的或与本协议有关的争议，双方应及时协商解决；
2. 若协商未果，双方同意将争议提交至甲方住所地的人民法院进行诉讼。

第八条 附则
1. 本协议的文本一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
2. 本协议未尽事宜，按照相关法律法规的规定处理。

甲方（签字）：________________ 乙方（签字）：________________

日期：____年__月__日 日期：____年__月__日