甲方（赠与人）：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[地址]。

乙方（受赠人）：[姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[地址]。

为了更好地帮助甲方进行居家照护服务，保障甲方的生活质量，同时也为了明确甲方与乙方之间的权利和义务，根据相关法律法规及双方自愿、平等、公平的原则，制定本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确双方在甲方长期居家照护服务中的权利和义务，确立对甲方居家照护服务的赠与关系，并就相关事宜进行详细约定。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方按照本协议约定提供居家照护服务。
（2）甲方应向乙方如实告知自身的健康状况、生活习惯及特殊需求，为乙方提供有效的服务依据。
（3）甲方有权对乙方的服务质量进行评估，并提出合理的改进建议。
（4）甲方有义务按时与乙方沟通，报告自身生活中的变化和需求。
（5）甲方应按协议约定向乙方支付相应的费用（如适用）。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权收到甲方提供的必要信息，以便为甲方提供高质量的照护服务。
（2）乙方应当按照协议约定的内容，提供定期的、专业的居家照护服务，确保甲方的身心健康。
（3）乙方需对甲方的个人信息和健康隐私信息进行保密，不得向第三方透露。
（4）乙方有义务定期与甲方沟通，了解并评估甲方的生活需求，根据评估结果调整服务内容。
（5）乙方应保持服务人员的专业素养，并依照相关法律法规提供服务。

三、协议条款

1. 居家照护服务内容
（1）乙方应为甲方提供周到的日常生活照护，包括但不限于饮食照顾、起居陪伴、医疗协助、心理关怀等。
（2）乙方应定期评估甲方的健康状况，并根据变化及时调整照护方案。
（3）乙方应协助甲方进行适度的身体锻炼，提升其生活质量。

2. 服务费用及支付方式
（1）本协议项下的居家照护服务为无偿赠与，甲方在遵守本协议的情况下无需向乙方支付相关费用。
（2）如甲方因特殊原因需支付费用，双方应协商确定并书面约定。

3. 合同生效条件
（1）本协议自双方签字之日起生效，且有效期为[协议有效年限]年，除非另有书面约定。
（2）如乙方在服务期间需变更联系方式或服务内容，应提前[时间]天通知甲方。

四、违约责任

1. 甲方义务未履行
（1）如甲方违反如实告知健康状况及生活需求的义务，导致乙方无法有效提供服务，乙方有权解除本协议，并保留追索权利。
（2）如甲方未按约定及时沟通，导致乙方无法调整服务方案，甲方需自行承担因此而产生的后果。

2. 乙方义务未履行
（1）如乙方未按照协议约定提供照护服务，甲方有权要求乙方改正，并在合理期限内如未改正甲方有权解除协议，追究乙方的违约责任。
（2）如因乙方过错导致甲方人身或财产损害，乙方需承担相应的赔偿责任。

五、附则

1. 本协议的任何修改或补充须经双方书面确认，方为有效。
2. 本协议未尽事宜，按中华人民共和国相关法律法规及双方协商一致的原则处理。
3. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：