甲方（老年人）：_____________
身份证号码：________________
住址：______________________

乙方（扶养人）：_____________
身份证号码：________________
住址：______________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等自愿、诚实信用的基础上，就老年人在家养老服务的遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在家养老期间所需的相关服务和支持，保障甲方的生活品质，并通过遗赠形式保障乙方的合法权益。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 享有接受乙方提供的养老服务的权利，包括但不限于生活照料、精神慰籍、医疗陪护等服务。
1.2 按照协议的约定，及时向乙方支付相关费用。
1.3 提供真实、准确的个人信息和健康状况，以便乙方能提供适当的服务。
1.4 享有对服务内容的监督和反馈权，乙方须根据甲方的合理要求进行调整。
1.5 甲方有权在协议期间随时解除协议，但须提前一个月通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 负责按照协议约定为甲方提供养老服务，确保服务周到、及时。
2.2 有权要求甲方按时支付与服务相关的费用。
2.3 甲方如有违反协议的行为，乙方有权要求解除协议，并要求赔偿相关损失。
2.4 乙方须妥善保管甲方的隐私信息，不得泄露给第三方。
2.5 乙方在提供服务过程中，如需变更服务内容或方式，须提前与甲方沟通并达成一致。

第三条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照料：包括饮食、起居、洗漱、洗衣、清洁等。
1.2 医疗陪护：陪同甲方就医，协助管理和服用药物。
1.3 心理疏导和精神慰藉：定期与甲方进行交流，陪伴甲方，减少孤独感。
1.4 组织娱乐活动：定期组织适合甲方的娱乐及社交活动，提升生活质量。
1.5 其他经甲乙双方协商一致的服务内容。

第四条 费用及支付方式
1. 服务费用：甲方应按照双方约定的标准向乙方支付服务费用，具体标准为每月人民币________元。
2. 支付方式：甲方应在每月______日前，将当月服务费用汇入乙方指定的银行账户，开户银行：________，账户名：________，账号：________。
3. 逾期支付的，甲方应支付逾期部分每日________元的违约金。

第五条 合同的变更与解除
1. 合同变更：如需对本协议条款进行变更，须经甲乙双方协商一致，并形成书面协议。
2. 合同解除：在以下情况下，任一方可书面要求解除本协议：
2.1 甲方长期不能提供正常服务的，乙方可解除协议。
2.2 乙方未按照约定提供服务，影响甲方正常生活的，甲方可解除协议。
2.3 甲方因健康原因，无法继续履行本协议的，甲方可解除协议。
3. 协议解除后，乙方应在五个工作日内结清服务费用，并按协议约定退还未使用的服务费用。

第六条 违约责任
1. 若一方违反本协议的任何条款，应承担相应的违约责任，并赔偿因此给对方造成的损失。
2. 违约方应在接到守约方的书面通知后，十日内予以纠正并赔偿相应损失。
3. 甲方若出现违约行为，乙方有权终止服务并要求甲方支付违约金，金额为未支付服务费用的_______%。
4. 如因不可抗力因素导致一方无法履行协议，受影响方应及时书面通知对方，双方应协商解决。

第七条 争议解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首选友好协商解决；如协商未果，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________
日期：________________

乙方（签字）：__________
日期：________________