甲方（委托方）：__________（以下简称“甲方”）

乙方（受托方）：__________（以下简称“乙方”）

鉴于甲方因年龄、健康等原因需要居家照护服务，而乙方愿意为甲方提供所需的照护支持，双方在平等、自愿、诚信的基础上，依据相关法律法规，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在居家照护服务中的权利与义务，确保甲方在生活中的基本需求得到满足，同时保障乙方根据本协议获得合理的遗赠。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务

（1）甲方有权要求乙方提供约定的居家照护服务，包括但不限于日常起居、饮食安排、心理疏导和紧急情况处理等。

（2）甲方应提供准确的健康状况和生活习惯信息，确保乙方能够根据实际情况制定和实施照护计划。

（3）甲方有义务按时支付约定的服务费用及相关的合法遗赠，如有遗嘱需提前告知乙方。

（4）甲方有责任配合乙方在照护工作中进行的信息反馈。

2. 乙方的权利与义务

（1）乙方有权要求甲方按时支付约定的服务费用及遗赠，确保其工作得到应有的报酬。

（2）乙方应根据甲方的实际需求和健康状况提供专业的居家照护服务，保障甲方的身体健康和心理安宁。

（3）乙方有义务对甲方的信息进行保密，未经甲方的同意不得将相关信息透露给第三方。

（4）乙方应按照约定时间持续提供服务，遇到特殊情况需提前通知甲方。

第三条 合同条款

1. 服务内容

乙方提供的服务包括但不限于以下内容：

（1）生活照护：包括日常饮食、起居、卫生、陪伴等。

（2）医疗管理：协助甲方管理日常药物，定期检测身体状况。

（3）心理支持：提供情感支持，陪伴甲方进行适当的交际活动。

（4）紧急援助：在发生紧急情况时，及时处理并联络医疗机构。

2. 服务费用

（1）甲方应按月支付乙方服务费用，该费用为人民币__________元。支付方式为_______________（如银行转账、现金等）。

（2）甲方应在每月的__________日前支付当月服务费用，逾期支付的，需向乙方支付滞纳金，滞纳金按每逾期一天支付总金额的0.5%计算。

3. 遗赠条款

（1）甲方同意在其去世后，将其遗产中的部分资产（或特定财产）赠予乙方，具体包括：________________。

（2）该遗赠应在甲方的遗嘱中明确说明，并在法律允许的范围内执行。甲方应提供相关法律文件，以保障乙方的权益。

4. 违约责任

（1）若甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，并可暂停服务，直至甲方支付完毕。

（2）若乙方未能按约定提供服务或提供的服务未达标，甲方有权要求乙方改正，并可根据实际情况减免服务费用，严重情况下可解除合同并索赔损失。

（3）若一方违反本协议的相关条款，造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

5. 合同生效

（1）本协议自双方签署之日起生效，双方应遵守协议条款。

（2）本协议的有效期为__________年。如需续约，双方应在协议期满前__________个月内协商。

6. 争议解决

（1）若双方因本协议发生争议，首先应友好协商解决。

（2）如协商无法解决争议，双方同意向__________仲裁委员会申请仲裁，仲裁裁决为最终决定，双方均应遵守。

7. 其他条款

（1）本协议的任何修改均需以书面形式进行，并经双方签字确认方可生效。

（2）本协议如有未尽事宜，由双方另行协商确定，并以书面形式补充。

（3）本协议的附件和补充协议为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。

甲方：________________ 乙方：________________

签字：________________ 签字：________________

日期：______年____月____日 日期：______年____月____日

（注：本协议未尽事宜可另行约定，双方可结合具体情况进行调整和补充。）