甲方（服务提供方）：姓名，身份证号码，住址

乙方（高龄独居老人）：姓名，身份证号码，住址

鉴于：

1. 乙方为一位高龄独居老人，生活能力较弱，迫切需要生活照料服务；
2. 甲方愿意提供相应的生活照料服务，并希望能够获得合理的经济报酬及乙方的部分财产遗赠。

甲、乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就生活照料及财产遗赠的相关事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供生活照料服务的权利义务及乙方财产遗赠的相关安排，保障双方的合法权益。

第二条 服务内容
1. 甲方应为乙方提供的生活服务包括但不限于：
（1）日常生活照料（如饮食、洗漱、服装更换等）；
（2）健康管理（如定期测量血压、血糖，提醒服药等）；
（3）房屋清洁及环境维护；
（4）陪伴交流，心理抚慰；
（5）必要的代步及陪同就医等服务。

2. 甲方应根据乙方的实际需求，调整服务内容，满足其基本生活需求。

第三条 服务费用及支付方式
1. 双方商定，乙方应向甲方支付生活照料服务费用，每月费用为人民币________元，支付方式为银行转账或现金。
2. 每月的费用应于每个月的第一天支付，若甲方未在规定时间内提供服务，乙方应部分或全部免除该月份的服务费用。

第四条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方如实提供健康状况及生活需求的相关信息，以便于甲方制定适当的照料方案。
2. 甲方应做到遵守相关法律法规及行业标准，确保为乙方提供安全、有效、专业的服务。
3. 甲方应定期向乙方汇报其生活状态及健康状况变化，确保信息传达及时。
4. 甲方应当尊重乙方的个人隐私及选择，未经乙方同意不得泄露其个人信息。

第五条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权在服务过程中对甲方的工作提出建议和意见。
2. 乙方应按照协议约定及时支付服务费用，不得拖欠。
3. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况及生活习惯，不得隐瞒影响照料服务的信息。
4. 乙方有权在协议期内解除协议，但需提前一周通知甲方。

第六条 财产遗赠
1. 乙方同意在其去世后将其名下的部分财产遗赠给甲方，具体财产为__________（财产清单），并在遗嘱中予以明确。
2. 乙方确认，该遗赠行为是出于自身自主意愿，并未受到他人影响或诱导。
3. 乙方应在其合法能力范围内制定遗嘱，并将甲方作为财产继承的一方予以写入遗嘱中。

第七条 违约责任
1. 若甲方未能如约提供生活服务，乙方有权要求甲方返还相应的服务费用，并可要求赔偿因此产生的直接损失。
2. 若乙方未能按时支付服务费用，甲方可要求乙方支付逾期罚款，罚款金额为逾期金额的___%每日。
3. 任何一方违反协议条款，给对方造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。

第八条 合同生效
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效；
2. 本协议有效期为____年，自生效之日起计算，期满后可由双方协商续约。
3. 协议的更改、补充必须以书面形式作出，并经双方签字确认方可生效。

第九条 争议解决
如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他事项
1. 本协议共___份，甲乙双方各持___份，具有同等法律效力。
2. 在协议履行过程中，如需变更相关条款，须经双方一致同意，并签署补充协议。

甲方（服务提供方）：_____________________

乙方（高龄独居老人）：_____________________

签署日期：______年______月______日