协议编号：_________

签订日期：____年__月__日

甲方（老年人）：_________
身份证号码：_________
联系电话：_________

乙方（照护服务提供者）：_________
公司名称（如适用）：_________
营业执照号码：_________
联系电话：_________

鉴于甲方为合法的民事行为能力人，具有一定的经济基础和居家照护需求，乙方为提供老年人居家照护、生活照料及相关服务的专业机构，为使双方明确权利与义务，以便于促进相互理解与合作，特订立本协议。

第一条 服务内容

1. 乙方承诺为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴等；
(2) 基本医疗服务的协助，包括定期健康检查、药物管理等；
(3) 心理关怀，与甲方进行定期交流沟通，提供心理支持；
(4) 其他经甲方同意的照护服务。

第二条 服务费用

1. 服务费用包括但不限于甲方所需的各类服务费、医疗费及其他必要费用。
2. 服务费用为每月_________元人民币，支付方式为□月付/□季度付/□年付。
3. 支付应于每个支付周期的_______前完成，逾期将按未支付款项的_______%收取滞纳金。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权选择服务项目，并有权随时提出服务要求；
(2) 甲方应如实提供个人健康情况及需求，协助乙方开展服务；
(3) 甲方应按时支付服务费用，若因甲方原因导致服务无法提供，甲方仍需支付相应费用。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权根据甲方的需求与实际情况调整服务内容；
(2) 乙方应保证提供的服务符合专业标准，确保甲方的身心健康；
(3) 乙方应遵守相关法律法规，不得通过非法手段获取甲方财产。

第四条 财产遗赠条款

1. 本协议签订后，甲方同意在以下情况下将其名下的_______财产（具体财产描述）遗赠给乙方：
(1) 甲方在乙方提供服务期间，若甲方因健康状况无法独立生活，且甲方未能提供有效的后续照护方案；
(2) 甲方在_______年内接受乙方照护服务。

2. 遗赠财产的具体方式及价值应在甲方的遗嘱中明确指出，乙方在服务期内不得干预甲方的遗嘱内容。

第五条 违约责任

1. 若任何一方违反本协议，均应承担违约责任，赔偿因违约给对方造成的损失；
2. 其中，乙方如未按照约定提供服务，应按约定的服务费用的_______%赔偿给甲方；
3. 若甲方逾期支付费用，乙方可中止服务，直至甲方履行支付义务。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 若后续有任何修改，应以书面形式进行，并需双方签字确认。

第七条 其他条款

1. 本协议的文本共______份，甲乙双方各持______份，具有同等法律效力；
2. 本协议的未尽事宜可由双方协商解决，协商不成的可向有管辖权的人民法院提起诉讼；
3. 本协议所涉及的法律适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：_________________ 日期：____年__月__日