甲方（遗赠人）：___________
身份证号码：________________
住址：_______________________

乙方（扶养人）：___________
身份证号码：________________
住址：_______________________

根据中华人民共和国相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的原则下，就遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于遗赠的内容、权利与义务，以及在甲方逝世后乙方给予甲方的身体、精神及生活上的扶养关怀。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权在协议生效后，要求乙方履行扶养义务，包括但不限于提供食宿、医疗照护及精神陪伴。
(2) 甲方有权在协议生效期间，随时检查乙方的扶养情况，并提出合理要求。
(3) 甲方有义务如实告知乙方其健康状况及所需的特殊照护需求。
(4) 甲方有义务在逝世前，为乙方提供必要的遗赠信息，以确保遗赠事项的执行。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权获得甲方所遗赠的财产和其它遗赠事项，具体内容详见本协议第三条。
(2) 乙方有义务对甲方提供必要的生活照顾，包括但不限于饮食、就医、陪伴等。
(3) 乙方有义务保持与甲方的定期沟通，以确保甲方的身心健康。
(4) 乙方有责任维护甲方的生活环境，提供人性化的关怀与照顾。

第三条 遗赠内容
1. 遗赠物品包括但不限于：
(1) 甲方名下位于__________的房产，房产证号：____________。
(2) 甲方名下的银行存款，账户号码：____________，银行：__________。
(3) 甲方的其他财产（如股票、债券、投资等），具体明细见附件。

2. 若甲方在逝世时上述遗赠物品有变更，甲方将在此协议的附件中及时更新相关信息。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能履行告知乙方健康状况的义务，导致乙方无法正常提供扶养，甲方需对该行为负责。
2. 若乙方未按照协议约定提供扶养，甲方有权要求乙方承担相应违约责任，包括但不限于追回遗赠财产，赔偿因违约行为造成的经济损失。
3. 任何一方如发现对方存在违约行为，可以书面通知对方改正，并给予合理期限。若未按期改正，守约方有权解除本协议并依法追究违约责任。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效，直至甲方逝世或双方另行协商一致终止为止。协议的修改或解除应以书面形式达成，并由双方签字确认。

第六条 争议解决
因本协议产生的任何争议，甲乙双方应友好协商解决；如协商无法达成一致，则应提交甲方住所地人民法院诉讼解决。

第七条 其他
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充协议；补充协议与本协议具有同等效力。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________
签署日期：______年____月____日