甲方（老人）：___________
身份证号码：_____________
联系方式：_______________
地址：___________________

乙方（养老院）：_________
法定代表人：_____________
联系方式：_______________
地址：___________________

鉴于甲方希望在高龄阶段获得优质的照护服务，并愿意将部分遗产赠予乙方作为对其照护服务的回报，双方经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲乙双方的权利、义务，确保甲方在养老院获得优质的照护服务，同时保障乙方履行其照护责任。

二、甲方的权利与义务
1.权利
（1）甲方有权获得乙方提供的医疗、护理、饮食、心理疏导等综合性照护服务。
（2）甲方有权随时向乙方提出照护服务的意见和建议，乙方应予以重视并给予反馈。
（3）甲方有权参与养老院的各类活动，包括但不限于文化娱乐、康复训练等。
（4）甲方有权在入住期间提出转院或终止协议的请求，乙方应根据规定程序给予配合。

2.义务
（1）甲方应按照协议约定向乙方支付相应的服务费用及遗赠财产。
（2）甲方应如实向乙方提供个人基本信息及健康状况，以便于乙方提供合适的照护服务。
（3）甲方需遵守养老院的管理规定，文明入住，维护公共秩序，尊重其他老人及工作人员。
（4）甲方应在入住期间，定期接受乙方的健康评估及照护效果的反馈。

三、乙方的权利与义务
1.权利
（1）乙方有权根据甲方的健康状况及需求，制定个性化的照护方案。
（2）乙方有权根据甲方的行为及支持程度，决定对其照护服务的相应调整。
（3）乙方有权收取甲方约定的服务费用及遗赠财产，并合理使用这些财产以提升照护服务质量。
（4）乙方有权对甲方的居住环境进行管理，并制定相关的规章制度。

2.义务
（1）乙方应按照协议约定提供全面、及时、安全、优质的照护服务，包括健康监测、饮食搭配和心理疏导等。
（2）乙方应确保所有工作人员具备执业资格，并进行定期培训，以提升服务水平。
（3）乙方应及时向甲方反馈全方位的照护及健康状况，保持沟通畅通。
（4）乙方应为甲方提供适宜的生活环境，定期进行设备及设施的维护和更新。

四、服务费用及遗赠条款
1.服务费用：甲方应根据乙方提供的服务费用标准，按月支付养老服务费用。具体费用为：人民币_________元/每月。费用调整需提前一个月通知甲方。
2.遗赠条款：甲方同意在其去世后，将其遗产_________（具体遗赠财产的说明）赠予乙方作为对照护服务的回报。
3.甲方应在签署本协议时，提供遗赠财产的法律文件，以确保乙方能够合法继承相应财产。

五、违约责任
1.若甲方未按照协议约定支付服务费用，乙方有权加收滞纳金，并保留对甲方提供的服务中断或限制的权利。
2.若乙方未能按照协议约定提供服务，甲方有权要求乙方进行赔偿，赔偿金额以实际损失为准，最低不低于服务费用的20%。
3.如一方违反本协议的任何条款，需承担违约责任，并对因违约造成的损失进行赔偿。

六、合同生效
本协议自双方签字盖章之日起生效。本协议的修改与终止应以书面形式进行，双方应友好协商达成一致意见。

七、争议解决
如在执行本协议过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；若协商不成，任何一方均可向乙方所在地区的仲裁委员会申请仲裁，以仲裁结果为准，并承担相应的仲裁费用。

八、其他
1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，双方可另行商定，并形成书面附件。

甲方签字：__________ 日期：__________
乙方代表签字：______ 日期：__________