协议编号：__________

签署日期：__________

签署地点：__________

甲方（养老院）：____________________________________

地址：_______________________________________________

法定代表人/负责人：_________________________________

联系电话：___________________________________________

乙方（被扶养人）：__________________________________

身份证号：___________________________________________

地址：_______________________________________________

联系电话：___________________________________________

鉴于甲方提供高质量的养老服务，乙方希望获得养老院的服务，并为此作出遗赠承诺，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方在养老院的服务与遗产继承保障事宜达成协议如下：

第一条 服务内容及标准

1.1 甲方提供的服务包括但不限于：住宿、饮食、医疗护理、康复指导、文娱活动等。

1.2 甲方应确保所提供的服务符合国家相关法律法规及行业标准，保证乙方在协议期间的居住和生活质量。

1.3 住宿条件：乙方入住的房间为_____（单人间/双人间），配备必要的生活设施，包括床、衣柜、桌椅、卫生间等，房间内应保持安全、卫生和整洁。

第二条 乙方义务

2.1 乙方应按时支付协议约定的费用，包括月费、押金等。

2.2 乙方应如实向甲方提供自身的健康状况、经济状况及其他可能影响养老服务的信息。

2.3 乙方须遵守甲方的规章制度，保持良好的生活习惯，维护共同生活环境的整洁与和谐。

第三条 遗赠内容

3.1 乙方自愿承诺在其去世后，将其依法拥有的财产____________（具体遗产描述）遗赠给甲方。

3.2 甲方承诺在收到遗赠后的____日内，将该遗产用于提升养老服务质量，保障养老院的可持续发展。

3.3 甲方在接受遗赠后，应依照相关法律法规和甲方内部规章，妥善管理和使用所遗赠的财产。

第四条 费用及支付方式

4.1 乙方应于每月___日前将养老服务费用支付至甲方指定账户，费用标准为____________（金额）。

4.2 未按时支付费用，甲方有权收取滞纳金，滞纳金按收费金额的___%计算，自逾期之日起计算。

第五条 合同的生效与变更

5.1 本协议自双方签字之日起生效，生效后如需变更，应由双方协商一致，形成书面文件。

5.2 任何一方在本协议生效后欲解除或变更合同，须提前____日书面通知对方。

第六条 违约责任

6.1 若乙方未按时支付费用，导致甲方无法正常提供服务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金金额为未支付费用的___%。

6.2 若甲方未按照约定向乙方提供服务，造成乙方合法权益受损，乙方有权要求甲方返还部分服务费用，并赔偿相关损失。

6.3 任何一方违反本协议的条款，造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任，赔偿金额应包括直接损失及合理可预见的间接损失。

第七条 争议解决

7.1 本协议在履行过程中如有争议，应首先通过协商解决；如协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他条款

8.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并书面形成补充协议或附件，作为本协议的有效组成部分。

8.2 本协议一式____份，甲方和乙方各执____份，具有同等法律效力。

8.3 本协议的解释和效力适用中华人民共和国法律。

甲方（公章）：___________________

法定代表人/负责人（签字）：___________________

乙方（签字）：___________________

日期：___________________

地点：___________________