甲方（委托人）：_________，身份证号码：_________

乙方（受托人）：_________，身份证号码：_________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就老年人居家照护服务遗赠扶养事宜达成如下协议：

一、协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方在老年人居家照护服务中的权利与义务，确保甲方在其居家期间获得必要的生活照护和支持，同时乙方在协议期内承担责任获得相应的遗赠利益。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供居家照护服务，并可提出合理要求；
1.2 甲方应如实提供有关其健康状况及生活习惯的信息，确保乙方能够提供适当的照护服务；
1.3 甲方应按时向乙方支付约定的扶养服务费用；
1.4 甲方有权在合同履行期间对乙方的服务质量进行监督和评价。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据合同条款收取与服务内容相关的费用；
2.2 乙方应根据约定提供全面的居家照护服务，并保证服务质量；
2.3 乙方应尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息；
2.4 乙方应保留相关服务记录，并在必要时提供给甲方或其家属。

三、服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照护，包括饮食、起居、卫生及陪伴等；
1.2 健康管理服务，定期为甲方进行健康评估；
1.3 药物管理，协助甲方按时服药；
1.4 紧急情况下的应急服务。

2. 具体服务项目及标准应根据甲方的实际需求与乙方的能力进行协商确定，并形成书面附件。

四、服务费用及支付方式

1. 服务费用：
1.1 双方商定的服务费用为每月人民币_________元，或根据所提供的具体服务内容进行调整。

2. 支付方式：
2.1 甲方应在每月的第一天前支付当月的服务费用；
2.2 支付方式可采用银行转账、现金支付等方式，但甲方需保留支付凭证。

五、合同的变更和解除

1. 合同的变更：
1.1 任何一方如需更改合同内容，须提前30天以书面形式通知对方，双方协商一致后方可变更合同。

2. 合同的解除：
2.1 在以下情况下，任一方可解除本协议：
1.1.1 甲方因健康原因无法继续接受服务；
1.1.2 乙方未能如实履行服务内容和质量，造成甲方严重损失；
1.1.3 双方协商一致。

六、违约责任

1. 甲方的违约责任：
1.1 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付应付费用的罚金，罚金为未支付费用的10%；
1.2 若甲方隐瞒有关身体健康的重大信息，致使乙方无法提供适当服务，乙方不承担相应责任。

2. 乙方的违约责任：
2.1 若乙方未按照合同约定提供服务，导致甲方人身或财产损害，乙方应承担相应赔偿责任；
2.2 若乙方违反个人隐私的约定，应赔偿因此造成的甲方损失。

七、合同生效条件

本合同自双方签字或盖章之日起生效，合同有效期为 ____年，期满后若双方均无异议，可自动续期。

八、争议解决

因本合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他约定

1. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
2. 合同未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字：_________________________

乙方签字：_________________________

日期：____年__月__日

地点：_____________________________