协议编号：XXXXXX

签订地点：南京市

签订日期：XXXX年XX月XX日

甲方（服务提供方）：南京市徐家汇养老服务中心
地址：南京市XXX路XXX号
法定代表人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXX

乙方（老年人）：姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX
地址：南京市XXX路XXX号
联系电话：XXXXXXXXXXX

鉴于甲方为专注于老年人居家照料及相关服务的机构；乙方为需要接受照料的老年人，且希望在提供照料服务的同时，将其财产遗赠给甲方以支持其后续服务，双方基于自愿、公平、诚实信用原则，就相关事项达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居家照料服务的相关权利与义务，并约定双方在照料服务期间的财产遗赠事项。

第二条 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下服务：
（1）日常生活照料：包含饮食、起居、卫生、陪伴、医疗护理等基本生活照顾。
（2）心理关怀：定期开展心理疏导和社交活动，以促进乙方的身心健康。
（3）紧急救助：在乙方出现突发状况时，甲方将提供必要的紧急救助服务，并及时联系家属或医疗机构。

2. 乙方须配合甲方的照料工作，如实告知甲方自身的身体情况及需求，避免因信息不对称导致照料不当。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）按协议约定为乙方提供专业的居家照料服务。
（2）在提供服务期间，甲方有权要求乙方提供必要的健康信息及生活习惯资料。
（3）保护乙方的个人隐私，未经乙方同意，不得泄露乙方的个人信息。
（4）按照协议约定收取照料费用，并提供相关票据。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权要求甲方按照约定提供照料服务，并对服务质量进行监督和反馈。
（2）及时支付约定的服务费用。
（3）如因乙方自身原因造成服务无法正常进行，甲方不承担相应的责任。
（4）如因甲方服务质量问题导致乙方身体损害，甲方承担相应的赔偿责任。

第四条 财产遗赠条款
1. 乙方同意在协议生效后，向甲方遗赠以下财产作为对甲方服务的支持：
（1）房产：位于南京市XXX路XXX号的房产，产权证号码为XXXXXXXX。
（2）存款：乙方在XXXX银行的存款账户，账号为XXXXXXXXXXXXXX。
（3）其他财产：包括但不限于家具、家电等具体物品，具体清单由双方另行确认。

2. 甲方承诺在乙方离世后，合法且及时地处理和使用遗赠财产，以支持甲方的养老服务事业。

第五条 费用及支付方式
1. 鉴于服务的性质和内容，乙方同意按月向甲方支付照料服务费用，具体为每月人民币XXXX元。
2. 费用应于每个月的第一天前支付至甲方指定的银行账户。
3. 逾期支付将按每日千分之五收取滞纳金，直至支付完成。

第六条 违约责任
1. 违约方应赔偿因违约给守约方造成的直接损失。
2. 如甲方未能按约提供服务，乙方有权要求甲方限期改善，并可酌情减少月服务费用。
3. 如乙方未按约支付费用，甲方有权停止提供服务，直至费用支付完毕。

第七条 协议的变更与解除
1. 双方可协商一致对本协议进行变更，变更内容应以书面形式确认。
2. 一方若严重违反合同条款，另一方有权解除合同，并要求违约方承担相应的违约责任。

第八条 合同的生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，协议有效期为三年，期满后需进行协议的续签。

第九条 争议解决
因本协议引起的争议，双方应首先进行友好协商，协商不成时，可向南京市仲裁委员会申请仲裁。

第十条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具备同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：
日期：

乙方（签字）：
日期：