协议编号：_________

签署日期：____年__月__日

签署地点：_________

甲方（养老院）：_________
法定代表人：_________
地址：_________
联系电话：_________

乙方（老年人）：_________
身份证号码：_________
地址：_________
联系电话：_________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，旨在规范甲方与乙方之间的养老服务及遗产安排合作，双方本着自愿、公平、诚实守信的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供的养老服务以及乙方所需提供的遗赠安排，通过规范双方的权利与义务，确保双方合法权益的维护。

第二条 服务内容
1. 甲方提供以下养老服务：
（1）生活照料：包括饮食、住宿、卫生、日常起居等基本生活照护。
（2）医疗护理：定期健康检查、护理服务及医疗救助。
（3）心理关怀：提供心理疏导及情感关怀活动。
（4）文化娱乐：组织各类文娱活动，丰富乙方的精神文化生活。

2. 乙方在本协议生效后，享受以上服务，且应按照本协议规定向甲方支付相应的托养费用。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权按时收取乙方规定的费用。
（2）需确保为乙方提供高标准的服务，保障其身体健康和心理满足。
（3）遵守保密义务，不得泄露乙方个人信息及家庭隐私。
（4）如遇特殊情况需及时通知乙方或其家属。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权享受协议中约定的各项服务。
（2）需按时向甲方支付相关费用包括但不限于托养费用和额外服务费用。
（3）应向甲方提供真实、准确的个人健康信息及其他需要的信息。
（4）有责任遵守甲方规章制度，配合甲方的管理。

第四条 费用及支付方式
1. 托养费用：乙方同意向甲方支付月托养费用为人民币________元（大写：________元整）。
2. 费用支付方式：乙方于每月的__日通过银行转账或其他约定的支付方式，将相应费用支付给甲方指定账户。
3. 甲方如应提供的服务未能达到协议约定标准，乙方有权请求甲方退还相应的费用。

第五条 遗赠安排
1. 乙方同意在本协议签署时，向甲方进行遗赠安排，即在乙方去世时，将其合法财产中约定份额，赠予甲方作为遗赠。
2. 遗赠财产的具体安排以附件《遗赠清单》为准，遗赠的内容应符合国家法律法规的要求。
3. 双方应确保遗赠安排的合法性，并按照相关法律文件办理必要的公证或登记。

第六条 违约责任
1. 若甲方违反本协议约定，不履行或不正当履行服务义务，给乙方造成损失的，乙方有权要求甲方承担违约责任，包括但不限于赔偿损失、退还费用等。
2. 若乙方未按约定支付费用或提供必要的信息，甲方有权要求乙方及时履行，并可视情况减免或停止相应服务，直至问题解决。
3. 任一方发生违约，均应向对方支付相当于合同总金额5%的违约金。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，至乙方去世时自动终止。

第八条 争议解决
1. 本协议的解释及争议的解决适用中华人民共和国的法律法规。
2. 若因本协议发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在城市的人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商，形成书面补充协议。
2. 双方均确认本协议正本一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________

日期：____年__月__日