甲方（居家老人）：_____________
身份证号码：________________
联系电话：________________

乙方（扶养人/照护机构）：_____________
法人代表：________________
注册地址：________________
联系电话：________________

鉴于：
1. 甲方为一名年老体弱人士，身体状况需要照顾和支持。
2. 乙方是一家专业的老年人照护机构，具备提供老人照护服务的资质和能力。
3. 双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议，以明确各自的权利和义务。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在居家照护服务及相关遗赠安排上所达成的共识，保障甲方在生前及身后能获得合理的照护及财产处理。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权随时要求乙方逐项履行约定的照护服务，并对服务质量进行监督。
1.2 甲方有权根据自身的需要向乙方提出合理的照护要求与建议。
1.3 甲方应提供真实的个人信息及健康状况，配合乙方进行照护工作的开展。
1.4 甲方应按时支付约定的服务费用，保留服务记录及相关凭证。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据甲方的需求，提供全面的照护服务，包括生活照料、健康监测、心理疏导等。
2.2 乙方应按约定时间安排人员进行照护，并确保照护人员的专业素质与照护技能。
2.3 乙方应定期向甲方反馈照护进展情况，并在甲方请求的情况下出示照护服务记录。
2.4 乙方有义务保护甲方的个人隐私信息，未经甲方同意，不得泄露其健康信息及财务状况。

第三条 服务内容
1. 乙方应向甲方提供以下服务：
1.1 日常生活照料，包括饮食、起居、洗漱、用药等。
1.2 定期健康监测，定期向甲方及其家属通报健康状况。
1.3 心理陪伴，提供情感支持和沟通交流。
1.4 应急处理，及时应对甲方突发的身体不适及其他紧急情况。
1.5 根据甲方需求，适时组织社交活动，促进甲方与外界的联系。

第四条 服务费用
1. 服务费用由甲方按月支付，具体金额为人民币__________元（￥__________元）。
2. 甲方应在每个月的________日之前向乙方支付当月的服务费用。
3. 如甲方因特殊原因要求暂停服务，需提前三天通知乙方，并可按照未使用服务的天数进行费用调整。

第五条 遗赠安排
1. 为了确保乙方在照护甲方过程中竭尽全力，甲方愿意在身后依法对乙方进行遗赠。
2. 甲方在本协议签署时，由书面形式明示遗赠财产种类及具体分配方式，遗赠财产包括但不限于：
1.1 房产：____________________________________。
1.2 金融资产：________________________________。
1.3 其他财产：________________________________。
3. 如甲方在身故前更改遗赠内容，应提前通知乙方。

第六条 违约责任
1. 如甲方未能按时支付服务费用，乙方有权按每日______%的比例收取违约金。
2. 如乙方未能按约提供照护服务，除不可抗力外，需向甲方赔偿甲方由此产生的直接经济损失。
3. 任何一方如需解除合同，应提前一个月书面通知对方，若未按规定通知，视为违约，需承担相应责任。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，直至甲方身故后遗赠条款的执行完成为止。

第八条 争议解决
如在履行本协议过程中产生争议，双方应友好协商解决；如协商未果，任一方可向乙方注册地的人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款
1. 本协议的任何修改和补充均需以书面形式进行，经双方签字确认后方可生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
3. 本协议的解释应遵循中华人民共和国的相关法律法规。

甲方（签字）：________________
日期：________________________

乙方（签字）：________________
日期：________________________