甲方（赠与人）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]；

乙方（受赠人）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，住址：[住址]；

为确保甲方在赐予乙方给予的遗赠扶养服务中，双方确立相应的权利与义务，以及明确双方的责任，特制定以下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方给予乙方的家庭医生陪护服务，以及乙方应提供的扶养责任，以保障甲方在其生涯后期的健康及生活质量。

第二条 定义
1. 遗赠扶养服务：指乙方为甲方提供的包括但不限于健康咨询、日常照顾、医疗陪伴等服务。
2. 家庭医生：乙方以专业医生身份为甲方提供的定期诊疗和健康管理服务。

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权在本协议有效期内要求乙方提供约定的陪护服务。
2. 甲方须如实向乙方提供其健康状况、生活习惯等相关信息，确保乙方能够有效提供服务。
3. 甲方应按约定支付陪护服务费用。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方应按照本协议约定，为甲方提供周到细致的家庭医生陪护服务，确保甲方的生活安全与健康。
2. 乙方应定期对甲方的健康状况进行评估，并及时向甲方说明健康及医疗建议。
3. 乙方应在提供服务过程中保持与甲方的良好沟通，倾听甲方需求并做出相应调整。

第五条 合同条款
1. 服务内容
a. 家庭医生定期上门为甲方进行健康检查及诊疗。
b. 提供用药指导和健康咨询服务。
c. 在紧急情况下提供必要的医疗转诊服务。
d. 在约定的时间内，陪伴甲方就医、体检等。
2. 服务费用
a. 甲方应按月支付乙方的服务费用，具体金额为[金额]元。
b. 服务费用的支付方式为[支付方式]。
c. 逾期支付费用的，甲方需按每日[逾期利率]%的比例支付逾期利息。
3. 服务时间
a. 乙方应保证每月为甲方提供不少于[小时数]小时的陪护服务。
b. 双方应提前[天数]天通知对方如需变更服务时间。
4. 合同期限
a. 本协议自[起始日期]起生效，至甲方去世之日终止。
b. 本协议在甲方连贯、非自愿失能情况下仍应继续有效。

第六条 违约责任
1. 甲方无故不按期支付服务费用构成违约，需支付未付款项[次数]%的违约金。
2. 乙方未能按约定提供服务或服务质量未达标准的，应依实际情况赔偿甲方因此遭受的损失。
3. 若一方违反本协议，另一方有权要求其补救，且给与[天数]天的宽限期。如仍未补救，则另一方可解除本协议并追究赔偿责任。

第七条 合同生效条件
1. 本协议一式两份，双方签字盖章后生效。
2. 若因法律法规变化导致本协议条款无法继续履行，双方应协商修订。

第八条 争议解决
如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，则应向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 附则
本协议未尽事宜，由双方另行签署补充协议，加以明确。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：___________________
日期：____年__月__日