甲方（独居老人）：（姓名）________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（护理人员）：（姓名）________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

鉴于甲方为独居老人，身体状况需要长期照护，乙方为有能力提供护理服务的护理人员，双方本着自愿、公平、合法的原则，就甲方的长期照护、遗赠事务等事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在长期照护中的权利和义务，保障双方的合法权益，确保甲方在护理期间的生活质量。

二、协议内容
1. 服务内容
（1）乙方应为甲方提供以下照护服务：
a) 日常生活照料，包括饮食、穿衣、洗澡、如厕等；
b) 健康监测，包括体温、血压、脉搏等基本生命体征的监测；
c) 心理陪伴，通过聊天、休闲活动等方式提供情感支持；
d) 必要的医疗协助，协助甲方就医、服药、健康咨询等。
（2）若甲方的身体状况发生变化，乙方应及时调整护理方案，确保符合甲方需求。

2. 权利与义务
（1）甲方的权利与义务：
a) 享受乙方提供的照护服务；
b) 提供真实的健康状况及生活习惯信息，配合乙方的照护工作；
c) 按时支付约定的服务费用；
d) 对乙方的照护服务提出合理的建议和需求。
（2）乙方的权利与义务：
a) 有权根据约定的标准收取护理费用；
b) 有权拒绝提供不符合国家法律法规及医学常识的服务；
c) 负责为甲方提供专业的护理服务，保持良好的职业道德；
d) 每月定期向甲方反馈护理情况，并就甲方的健康状况做出评估。

三、服务费用
1. 本协议签署后，甲方应向乙方支付定期服务费用，具体费用为每月（金额）________元，支付日期为每月的（日期）________。
2. 在服务期间，如需额外的服务（如节假日加班、特别护理等），乙方应提前与甲方协商，另行支付相应费用。

四、违约责任
1. 若因甲方未按时支付费用，乙方有权暂停护理服务，直至费用支付完毕。
2. 若乙方未能按约定提供服务，导致甲方生活质量下降，甲方有权要求乙方赔偿由此造成的直接经济损失。
3. 若甲方在协议有效期内中途解除协议，应提前（次）________天通知乙方，若未通知，需支付违约金（金额）________元。

五、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并持续有效，直至甲方去世或双方协商一致解除协议。

六、其他条款
1. 如出现争议，双方应友好协商解决，协商不成的，任何一方可向甲方住所地人民法院起诉。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等效力。
4. 甲方对本协议的任何补充条款应以书面形式确认。

甲方（签字）：__________________ 日期：__________________

乙方（签字）：__________________ 日期：__________________