协议编号：_____________

签订日期：____年__月__日
签订地点：________________

甲方（老年人/受赠人）：
姓名：________________
身份证号码：________________
地址：________________

乙方（照料人/赠与人）：
姓名：________________
身份证号码：________________
地址：________________

鉴于：
甲方是________________________（简要说明甲方的基本情况，如：退休后未能得到良好照料，生活希望得到照顾等）。
乙方有意为甲方提供必要的居家照料服务，并希望以此作为甲方对乙方进行遗赠的条件。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，就甲方的居家照料服务及相关遗赠事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方就居家照料服务的相关权利、义务、以及未来的遗赠事宜，确保双方权益的合法性与合规性。

第二条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下居家照料服务：
（1）日常生活照料：包括但不限于饮食、起居、卫生、陪伴等。
（2）医疗护理：协助甲方定期就医、服药及其它医疗需求。
（3）心理关怀：关注甲方心理状态，提供必要的情感支持。
（4）其他根据甲方身体状况需要的照料服务。

第三条 权利与义务
1. 甲方权利：
（1）享受乙方提供的照料服务。
（2）向乙方提出合理的服务需求和建议。
（3）随时监督乙方的服务质量。
（4）在满足遗赠条件的情况下，享受遗赠权利。

2. 甲方义务：
（1）如实向乙方告知自身的健康状况及特殊需求。
（2）按约定支付乙方的照料服务费用。
（3）遵守双方商定的日常生活安排及服务内容。

3. 乙方权利：
（1）获得甲方按照合同约定支付的服务费用。
（2）对甲方提出的服务需求进行合理筛选和调整。
（3）享有甲方遗赠的权利（按照本协议约定的条件）。

4. 乙方义务：
（1）提供安全、优质的居家照料服务。
（2）保证甲方的个人隐私，未经甲方同意不得泄露其个人信息。
（3）定期向甲方报告服务情况，确保甲方知悉服务质量。

第四条 服务费用
1. 甲方应按照双方约定的服务项目和费用标准，向乙方支付居家照料服务费用。
2. 双方应商定具体的支付方式、支付周期以及支付日期。
3. 若甲方在支付费用上存在问题，须提前与乙方沟通解决方案。

第五条 遗赠约定
1. 甲方同意，在本协议有效期间，乙方提供的照料服务完成后，将其名下的财产（具体遗赠的财产项目和价值）赠与乙方。
2. 遗赠财产的具体交付应在甲方去世后的______天内完成。
3. 如果甲方在乙方提供服务期间，未能按照本协议规定支付费用，乙方有权暂停服务，直至甲方支付清相关费用。

第六条 违约责任
1. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方补充提供，及其造成的损失。
2. 若甲方未按时支付费用，乙方有权追讨相关费用，并可要求甲方承担相应的违约责任，赔偿因此带来的经济损失。
3. 由于不可抗力因素导致的违约，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取妥善措施减少损失。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效。双方应各自保留一份原件，便于今后的查询和使用。任何合同变更或解除，须以书面形式经过双方协商一致，并由双方签署确认。

第八条 争议解决
如因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；若协商未果，任何一方均可向乙方住所地法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议的任何条款如因法律已被认定无效或失效，其余条款不受影响，仍然有效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________

日期：____年__月__日