甲方（老人）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（生活照料提供者）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

鉴于：

1. 甲方为年满______岁的老年人，因身体状况及生活需求，需接受乙方的生活照料和相应服务；
2. 甲方愿意给予乙方一定的遗赠作为回报，以保证乙方在服务期间提供应有的照料和关怀。

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着自愿、平等、公平和诚实信用的原则，就甲方的生活照料及遗产赠与事宜达成如下协议：

第一条 合同目的

本合同旨在明确甲乙双方的权利与义务，保障甲方的生活照料需求及乙方的服务提供，同时约定甲方拟遗赠的财产及其相应条件。

第二条 权利与义务

1. 甲方权利：
a) 享有乙方提供的生活照料及相关服务；
b) 在合同期间，随时对乙方的服务质量提出意见和建议，乙方应予以重视；
c) 有权按本协议规定的条件，最终确定遗赠财产的分配。

2. 甲方义务：
a) 按时支付乙方约定的服务费用；
b) 向乙方如实提供个人健康状况及生活习惯的相关信息；
c) 积极配合乙方的照料及生活管理工作。

3. 乙方权利：
a) 收取甲方约定的服务费用；
b) 根据《中华人民共和国继承法》及合同约定，享有甲方遗赠的财产；
c) 请求甲方遵守本协议的约定，及时支付相关款项。

4. 乙方义务：
a) 提供甲方所需的生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、健康管理等；
b) 确保提供的服务符合国家相关法律法规及行业标准，不得严加对待甲方；
c) 定期向甲方报告其生活状况和健康变化，协助甲方参加定期体检。

第三条 合同条款

1. 服务内容：
a) 乙方应提供的生活照料服务包括：
i) 日常饮食准备与营养搭配；
ii) 协助甲方的日常起居，如洗澡、更衣及个人卫生等；
iii) 陪伴甲方进行适宜的活动，如散步、社交等；
iv) 及时提供就医陪伴及健康管理服务。

2. 服务费用：
a) 双方约定，甲方每月应支付乙方服务费用为人民币________元整；
b) 费用支付方式采用每月支付或季度支付，具体支付时间为每月第______日。

3. 遗赠财产：
a) 此次协议中，甲方同意在自己去世后，将自己名下的________（具体财产描述）作为遗赠，给予乙方；
b) 甲方应确保该遗产的合法性，若日后发生任何争议，乙方无责。

4. 合同期限：
a) 本协议的有效期为______年，自________年_______月_______日起至________年_______月_______日止；
b) 在合同有效期内，若一方有特殊原因需提前终止合同，须提前______天通知对方。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按时支付乙方服务费用，乙方有权向甲方追讨未付费用，并有权暂停服务，直至方式清偿；
2. 若乙方未能按合同约定提供服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的直接损失，赔偿金额不得低于当月服务费用的______倍；
3. 双方均应诚实守信，若一方违约，需承担由此造成的所有法律责任。

第五条 合同生效条件

本协议经甲乙双方签字盖章后生效，任何对本合同的修改或补充，均应以书面形式进行，并经双方签字确认。

第六条 争议解决

因本合同引起的争议，双方应友好协商解决；协商不成，可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商；
2. 本协议一式_____份，甲乙双方各持_____份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________ 日期：________年_______月_______日

乙方（签字）：____________________ 日期：________年_______月_______日