协议编号：__________
签署日期：__________

甲方（高龄独居老人）：__________
身份证号码：___________________
住所：__________________________

乙方（扶养人）：__________
身份证号码：___________________
住所：__________________________

鉴于：
1. 甲方为高龄独居老人，年满______岁，身体健康状况较为稳定，但生活上需要他人照顾。
2. 乙方愿意承担扶养责任，照顾甲方的生活，提供必要的帮助与支持。
3. 双方经协商一致，达成如下协议，以保障甲方的晚年生活与遗产继承安排。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方和乙方之间关于扶养、遗赠以及相关权利与义务的安排，以促进双方的和谐关系，保障甲方的基本生活需求及遗产继承事宜。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方享有自主选择扶养人及对扶养服务内容的知情权。
(2) 甲方有权随时提出对付扶养服务的意见及建议，乙方应及时给予反馈及改进。
(3) 甲方应保证其个人信息、健康状况的真实、准确，并有义务告知乙方自身的生活习惯与特别需求。
(4) 甲方有义务在本协议框架内，向乙方提供必要的生活与财务支持信息。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方应在协议有效期内，提供甲方生活上必要的照顾，包括但不限于饮食、住宿、医疗及心理慰藉等。
(2) 乙方有权根据甲方的实际需要与意愿，自主安排相关的扶养服务，并在必要时提出合理建议。
(3) 乙方应定期与甲方沟通，了解其生活状态及需求，确保优质的扶养服务。
(4) 乙方应对甲方的私人事务、财务状况等信息保密，不得擅自泄露或使用。

第三条 协定内容
1. 扶养服务内容
(1) 乙方每日至少访问甲方______次，提供必要的生活照料服务。
(2) 乙方负责为甲方准备日常餐饮，确保健康营养的饮食。
(3) 乙方应协助甲方定期进行健康检查，必要时陪伴就医。
(4) 乙方有责任提供心理关怀，帮助甲方应对孤独感，提升生活质量。

2. 遗赠安排
(1) 甲方同意在去世后，将个人名下的遗产、财产、银行存款等遗赠给乙方，具体遗产内容详见附件。
(2) 甲方应在遗赠财产时，确保未侵犯其他合法继承人的权利。
(3) 遗赠生效条件为甲方去世且本协议有效。

3. 协议变更
(1) 本协议的任何修改或补充均应以书面形式确认，并经双方签字。
(2) 若甲方的身体状况或生活情况发生重大变化，可重新评估并协商调整相关扶养服务。

第四条 违约责任
1. 甲方若未按照本协议履行提供必要的信息或未按约定时间告知乙方相关事务，需承担相应的违约责任，乙方可要求甲方赔偿因其违约而产生的合理损失。
2. 乙方若未按照协议约定提供必要的生活照顾或服务，应向甲方赔偿因服务不当带来的损失及相关费用。
3. 双方因本协议发生争议时，需友好协商解决；如协商无果，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为______年。
2. 在协议期内，任何一方如终止协议，需提前____天通知对方。

第六条 附则
1. 本协议的未尽事宜，应依据相关法律法规予以补充与调整。
2. 本协议一式两份，甲方与乙方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________
乙方（签字）：__________
见证人（如有）：__________
日期：__________