甲方（服务提供方）：__________
地址：_______________________
电话：_______________________
法定代表人：_______________

乙方（受服务方，老年人）：__________
身份证号码：_______________
地址：_______________________
电话：_______________________

鉴于甲方是一家专业从事老年人居家照顾与遗赠扶养服务的机构，乙方希望接受甲方所提供的相关服务，双方本着平等、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方根据乙方的需求提供居家照顾服务，包括但不限于生活照料、医疗服务、心理疏导、日常陪伴等。
2. 甲方应为乙方安排适合的专职照顾人员，确保其具备相应的专业技能及资质。
3. 甲方应为乙方定期评估健康状况，并根据变化调整服务方案。
4. 乙方如有特殊需求，应提前与甲方沟通，甲方如具备条件，应予以配合。

第二条 服务费用
1. 乙方应按照双方约定的费用标准向甲方支付居家照顾服务费用，具体费用由双方在合同附件中列明。
2. 服务费用的支付方式为：__________，支付周期为：__________。
3. 若乙方逾期支付服务费用，甲方有权向乙方索取逾期付款的利息，利率为每日万分之五。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权根据协议内容和服务质量要求向乙方收取相应费用。
（2）应按照约定的标准向乙方提供服务，并确保服务人员的专业素养。
（3）有权在乙方未按照约定支付费用的情况下暂停服务。
（4）应保护乙方的隐私权，未经乙方同意，不得泄露其个人信息。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权获得甲方承诺提供的各项居家照顾服务。
（2）应按照协议约定的标准及时支付相关费用。
（3）应主动向甲方提供个人健康信息及其他必要信息，以便甲方提供更好的服务。
（4）在服务过程中，如对服务人员表现或服务内容有异议，应及时与甲方沟通解决。

第四条 合同的生效与解除
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均需遵守。
2. 一方如需解除本合同，应提前三十日以书面形式通知对方。
3. 在下列情况下，任一方可立即解除本合同：
（1）甲方未按照合同约定提供服务，且在接到乙方书面通知后仍未改正；
（2）乙方未按照约定支付费用，且在接到甲方书面通知后仍未改正；
（3）乙方因健康或其他原因需要终止服务，需提供相关证明材料。

第五条 违约责任
1. 如果甲方未能按时提供合同约定的服务，每逾期一天应向乙方支付服务费用的5%作为违约金。
2. 如果乙方未能按时支付费用，除需支付逾期利息外，还应向甲方支付相应费用的10%作为违约金。
3. 如因违约行为导致其他方损失，应由违约方负责赔偿。

第六条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决。
2. 协商未果的，任一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事项可由双方另行协商补充，补充协议与本协议具有同等效力。
3. 本协议的任何修改、补充均应以书面形式作出，并经双方签字确认。

甲方（盖章）：_____________ 乙方（签字）：_____________
代表人（签字）：__________ 日期：_____________________
日期：_____________________ 地点：_____________________