甲方（提供照护服务方）：__________________
地址：____________________________________
联系电话：________________________________

乙方（老年人独居者）：__________________
身份证号：________________________________
住址：____________________________________
联系电话：________________________________

鉴于：
1. 乙方为高龄独居者，具备完全的民事行为能力。
2. 甲方同意为乙方提供长期的居家照护服务，帮助乙方解决日常生活中的困难，确保乙方的生活质量。
3. 乙方同意在甲方提供照护服务的情况下，约定以遗赠形式给予甲方一定财产作为回报。

基于上述背景，甲乙双方就居家照护服务及相关权利义务达成以下协议，以兹共同遵守。

第一条 服务内容
1.1 甲方负责为乙方提供以下居家照护服务：
(1) 日常生活照护：协助乙方进行饮食、起居、洗漱、如厕等基本生活活动。
(2) 健康管理：定期协助乙方测量血压、血糖，记录健康状况，必要时陪同就医。
(3) 心理陪伴：甲方需与乙方进行定期互动，提供心理慰藉和精神关怀。
(4) 其他：根据乙方的需求，提供适当的照护服务。

1.2 服务时间为每周_____小时，分为_____次进行。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
(1) 权利：甲方有权按照协议约定收取照护服务费用，并在服务期内依据乙方的需求提供相应照护内容。
(2) 义务：甲方应当本着专业、负责的态度，保证服务质量，确保乙方的基本生活需求得到满足。

2.2 乙方的权利与义务：
(1) 权利：乙方享有根据自身需要选择服务内容的权利，享有在完成相应遗赠条件后对甲方的财产给予的权利。
(2) 义务：乙方应当如实提供个人信息与健康状况，不得隐瞒影响照护服务的相关情况，应按时支付约定的照护费用。

第三条 合同条款
3.1 服务费用
(1) 照护服务费用为每小时_____元，合计每月_____元。
(2) 费用支付方式：乙方需在每月的前五日支付上月的服务费用。

3.2 终止条款
(1) 双方均可在协议生效后的___个月内，提前___天书面通知对方终止协议。
(2) 因乙方健康状况严重恶化，导致无法继续提供服务时，甲方有权终止服务，且不承担违约责任。

3.3 遗赠条款
(1) 乙方同意在甲方提供的服务达到协议规定的______个月后，将其名下的______财产（如房产、储蓄等）在合法的情况下遗赠给甲方。
(2) 乙方在协议生效后，需进行相应的法律公证，以确保遗赠条款的合法效力。

第四条 违约责任
4.1 若甲方未能按期提供约定的服务，应向乙方支付服务费用___%作为违约金。
4.2 若乙方未按期支付服务费用，甲方有权暂停服务，并在支付完成后恢复服务，但乙方仍需支付滞纳金，按照每天____元计算。
4.3 如一方因不可抗力产生违约，另一方不得要求索赔。

第五条 合同生效条件
5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
5.2 甲方和乙方均需保证所提供的信息真实有效，并承诺若因信息失实而导致的后果由相关一方承担。
5.3 本协议一式两份，甲方与乙方各持一份，具有同等法律效力。

第六条 其他
6.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。
6.2 如发生争议，双方应协商解决，协商不成可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：__________________ 日期：_______年___月___日
乙方（签字）：__________________ 日期：_______年___月___日