协议编号：__________

签署日期：_______年_______月_______日

签署地点：___________________________

本协议由以下双方于上述日期在________________（地点）签署，双方达成如下协议：

甲方（老年人）：
姓名：________________
身份证号码：________________
住址：___________________________
联系电话：________________

乙方（扶养人）：
姓名：________________
身份证号码：________________
住址：___________________________
联系电话：________________

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间基于长期照护服务的养老安排，包括权利、义务以及相关条款，以保障甲方在老年期间的基本生活需求和健康照护。

第二条 双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权在协议有效期内接受乙方提供的长期照护服务。
（2）甲方有义务如实告知乙方自己的健康状况及相关需求。
（3）甲方应按时支付约定的生活费用及支出。
（4）甲方有权随时检查乙方提供服务的质量，提出合理的改进意见。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按协议约定提供生活照护、医疗协助、精神关怀等服务。
（2）乙方有权在提供服务时，依据甲方的实际需求和健康状况，进行适当的调整和改进。
（3）乙方有义务保障甲方的隐私，按照法律法规和甲方要求妥善处理甲方的个人信息。
（4）乙方应定期向甲方报告照护情况及甲方健康状况，确保信息的透明度。

第三条 服务内容
1. 乙方应提供的服务包括但不限于以下内容：
（1）日常生活照护，如吃饭、洗澡、穿衣等；
（2）医疗管理，包括定期体检、用药管理及疾病预防；
（3）心理关怀，组织娱乐活动，促进甲方的社会交往；
（4）紧急情况下的医疗救助及转送服务。

2. 服务时间及地点：
（1）乙方应在甲方居住地提供服务，具体地址为________________。
（2）服务时间为每天________________，包括节假日。

第四条 生活费用及支付方式
1. 甲方应支付乙方每月生活费用共计人民币__________元，具体包括：
（1）生活照护费用：__________元；
（2）医疗管理费用：__________元；
（3）其他服务费用：__________元。

2. 费用支付方式：
（1）甲方应于每月____日前将费用支付至乙方指定账户：
账户名称：________________
账户号码：________________
（2）如甲方逾期支付，则需按照每日________%的标准支付逾期违约金。

第五条 合同有效期
本协议自双方签署之日起生效，有效期为_______年。若需续签，双方应于合同期满前____月内协商并达成书面协议。

第六条 违约责任
1. 甲方违约责任：
（1）如甲方未按时支付费用，除需支付违约金外，乙方有权暂停提供相关服务，直至甲方履行支付义务。
（2）如甲方提供虚假信息，导致乙方无法履行照护责任的，乙方不承担任何责任。

2. 乙方违约责任：
（1）如乙方未提供约定的服务，甲方有权要求乙方限期整改，并可相应扣减服务费用或解除协议。
（2）如乙方因故意或重大过失导致甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第七条 协议变更与解除
1. 对于协议的变更，需经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 双方有权在出现以下情况时解除协议：
（1）甲方因身体状况或其他原因无法继续接受照护服务；
（2）乙方未能履行协议约定的服务，且在甲方书面通知后的____天内未作改正。

第八条 知识产权
本协议的所有条款及实施内容均为甲乙双方共同拥有的知识产权，未经正式书面同意，任何一方不得擅自使用或泄露给第三方。

第九条 争议解决
本协议产生的争议应首先通过友好协商解决；若协商未果，任何一方可向合同签署地的人民法院提起诉讼。

第十条 附则
1. 本协议包括附件，附件与主体部分具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按国家相关法律法规执行。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签署之日起生效。

甲方（签字）：________________ 日期：_______年_______月_______日

乙方（签字）：________________ 日期：_______年_______月_______日

见证人（签字）：________________ 日期：_______年_______月_______日