甲方（居家照护方）：______________
身份证号：______________________
地址：___________________________

乙方（被照护老人）：______________
身份证号：______________________
地址：___________________________

鉴于乙方为需要照护的老人，且甲方具备提供照护的能力和资源，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条 目的
本协议的目的是为确保乙方在居家照护期间的生活品质和健康，明确甲方和乙方在照护过程中的权利与义务，以及遗赠扶养的相关条款。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供健康状况的真实信息，以便于提供适当的照护服务。
1.2 甲方负责提供乙方在日常生活中的照护，包括但不限于：饮食照护、卫生清洁、心理慰藉、药物管理及必要的社会活动陪伴。
1.3 甲方应按照约定的照护计划定期进行评估和调整，并向乙方及家属反馈照护效果。
1.4 甲方有责任保护乙方的隐私和个人信息，不得擅自泄露乙方信息。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权了解甲方向其提供的照护服务的具体内容及标准，并可提出合理的意见和建议。
2.2 乙方应如实告知甲方关于自身健康、生活习惯及特殊需求的信息，以便甲方提供有针对性的照护。
2.3 乙方有权在服务期间要求甲方提供必要的照护调整，并可请求更换照护人员（如有）。
2.4 乙方须遵守照护计划，并积极配合甲方的照护措施，必要时应参加健康管理相关的活动与检查。

第三条 合同条款

1. 照护服务内容：
1.1 饮食照护：甲方需根据乙方的饮食习惯与健康情况制定每日膳食计划，确保提供营养均衡的餐食。
1.2 卫生清洁：甲方负责定期清洁乙方的居住环境，确保卫生、整洁。
1.3 心理慰藉：甲方需定期与乙方进行沟通交流，关注乙方的心理健康，提供必要的心理支持。
1.4 药物管理：甲方应负责乙方的药物管理，确保按时用药，并定期检查药物的有效性。

2. 遗赠扶养内容：
2.1 乙方承诺在受照护期间，将其遗产按照本协议约定，遗赠给甲方作为对照护服务的报偿。
2.2 遗赠的财产形式包括但不限于：房产、存款、保险金等，具体细则将于乙方书面确认后予以生效。
2.3 遗赠的生效条件为乙方在本协议有效期内接受甲方照护服务，且甲方按约提供正当的照护服务。

3. 服务期限：
本协议有效期自____年__月__日起至____年__月__日止，届时可协商延续。

第四条 违约责任

1. 若甲方未能按照约定提供照护服务，造成乙方身体或心理上的损害，甲方需承担相应的赔偿责任。
2. 若乙方未能按照约定提供必要的信息或配合照护，造成照护效果不佳，乙方需承担相应的责任。
3. 如一方严重违约，另一方有权解除协议，并要求违约方赔偿因此造成的损失。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 经双方协商一致，可对本协议的内容进行修改或补充，所有变更应以书面形式确认。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如有争议，双方应友好协商解决。
2. 如协商不成可向人民法院提起诉讼，诉讼法院为甲方或乙方的住所地法院。

第七条 其他条款

1. 本协议的解释权和修改权均属于双方共同享有。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日