本协议由以下双方于____年__月__日签署：

寄养方（以下简称甲方）：姓名____________，身份证号码：__________________，住址：____________________________________。
受托方（以下简称乙方）：姓名____________，身份证号码：__________________，住址：____________________________________。

第一条 协议背景
为提供老年人寄养服务，确保老年人获得必要的照料与关怀，特制定本协议。甲方自愿将其寄养于乙方家中，乙方同意为甲方提供相应的寄养与服务。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方按照协议约定提供合理的照顾与服务。
(2) 甲方应提供真实的个人信息，包括健康状况、医疗史等，以便乙方更好地进行照护。
(3) 甲方应配合乙方的管理与安排，听从乙方的合理建议。
(4) 甲方应按照协议约定向乙方支付寄养费用，费用详见第六条。

2. 乙方权利与义务
(1) 乙方有权按照协议约定的标准和方式提供寄养服务。
(2) 乙方应认真负责，保证提供的服务符合老年人的生活需求与安全标准。
(3) 乙方应定期向甲方汇报生活状况及健康情况，确保甲方受到必要的关注和照料。
(4) 乙方应妥善管理寄养费用及相关支出，确保透明度。

第三条 服务内容
乙方应为甲方提供的服务包括但不限于：
1. 生活起居照料，包括洗漱、饮食、清洁等。
2. 健康监测，定期测量血压、血糖等并记录健康数据。
3. 医疗协助，协助甲方就医、取药及按照医嘱进行健康管理。
4. 社交活动的组织，安排合适的娱乐活动，促进甲方的身心健康。

第四条 寄养费用
1. 甲方应按照以下标准支付寄养费用：
(1) 每月寄养费用为人民币_____元整。
(2) 拍实际发生的医疗费用由甲方自理，乙方应提供相关凭证。
2. 甲方应于每月底前支付下月的寄养费用，逾期支付的，将按月支付费用的百分之五收取滞纳金。

第五条 协议的变更与解除
1. 本协议在有效期内不得擅自变更，任何变更需经双方协商一致并书面确认。
2. 任何一方均可在以下情况解除协议：
(1) 甲方因健康状况变化，无法继续寄养。
(2) 乙方未能按照协议提供约定的服务。在此情况下，甲方应证明乙方违约的事实。
(3) 双方协商一致同意解除协议。

第六条 违约责任
1. 如甲方未支付寄养费用，乙方有权停止服务，直至甲方支付完毕。
2. 若乙方未按照协议提供服务，甲方有权要求乙方赔偿相关损失。
3. 一方违约导致另一方遭受损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿金额为实际损失的两倍。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。双方应携带身份证明及相关材料，在相关部门进行备案，确保协议的有效性。

第八条 争议解决
如因本协议产生争议，双方应首先协商解决，协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议如需修改或补充，须以书面形式确定，并由双方签字确认。
2. 本协议共两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：______________________
乙方签字：______________________

签署日期：____年__月__日
地点：____________________________________