甲方（受托人）：____________________
乙方（委托人）：____________________

鉴于乙方为独居老人，为保障其基本生活需求及提供长期照护服务，甲乙双方本着自愿、公平、公正原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本合同旨在明确甲方为乙方提供长期居家照护服务的权利与义务，以确保乙方在生活和健康方面的需求得到满足，同时保障乙方财产权益。

第二条 服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下服务：
(1) 日常生活照护，包括饮食、起居、日常活动的协助；
(2) 基本医疗服务，包括定期健康检查、药物管理及紧急事件处理；
(3) 心理关怀与陪伴，定期进行交流，减轻乙方的孤独感；
(4) 家务管理，按需提供清洁、洗衣、购物等服务；
(5) 紧急情况下，甲方需主动联系乙方家属或相关医疗机构。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供真实的健康状况及生活需求的相关信息。
(2) 甲方有义务按约定时间提供服务，并确保服务质量符合行业标准。
(3) 甲方需为服务过程中的一切操作承担合法责任，确保不对乙方造成不必要的伤害。
(4) 甲方如因不可抗力因素无法履行合同，应及时通知乙方，并协商其他解决方案。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权按约定时间接受并享受甲方提供的服务。
(2) 乙方有责任如实向甲方提供自身的健康状况和生活习惯的信息，确保服务的适宜性。
(3) 乙方应主动配合甲方的工作，提供必要的工作环境和条件。
(4) 乙方有权对甲方提供的服务进行评价，并有权要求甲方改进服务。

第四条 服务费用
1. 本合同项下的服务费用为人民币（大写）_____________元（小写：￥__________）。
2. 费用支付方式为每月支付一次，乙方应在每月____日之前将当月服务费用汇入甲方指定账户。
3. 若乙方在支付费用上出现异常，甲方有权暂停服务，直至费用结清。

第五条 合同的变更与解除
1. 合同的变更：
(1) 合同内容的任何变更，均需双方书面协商一致。
(2) 若因客观情况发生重大变化，导致合同无法履行，双方应及时沟通，协商变更方案。

2. 合同的解除：
(1) 乙方有权在服务期间提出解除合同，但需提前_____天书面通知甲方。
(2) 甲方在提供服务过程中如发现乙方隐瞒重大健康问题或拒绝配合甲方的服务，甲方有权解除合同。

第六条 违约责任
1. 甲方违反协议中的任何条款，导致乙方损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 乙方未按约定支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期付款的利息，利率为中国人民银行公布的同期贷款利率。
3. 若因任何一方的违约行为导致对方重大损失，违约方应承担相应的所有经济责任。

第七条 争议解决
本合同在履行过程中如发生任何争议，双方应协商解决；协商不成，任何一方可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第八条 合同生效条件
1. 本合同自双方代表签字之日起生效，至双方义务履行完毕之日止。
2. 合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第九条 附则
1. 本合同未尽事宜，由双方另行协商解决，形成补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
2. 本合同的内容如有修改或补充，需以书面形式确认方可生效。

甲方（签字）：___________________ 日期：______年____月____日
乙方（签字）：___________________ 日期：______年____月____日