协议编号：_____________

签订地点：_____________

签订日期：____年__月__日

甲方（高龄独居老人）：

姓名：_____________

性别：_____________

出生日期：____年__月__日

身份证号：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

乙方（扶养人）：

姓名：_____________

性别：_____________

身份证号：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

鉴于：

1. 甲方为高龄独居老人，具备完全民事行为能力，现希望在生活上得到保障，并希望其资产在去世后能够得到合理的传承。
2. 乙方同意承担对甲方的扶养责任，并愿意接受甲方的遗赠。

根据相关法律法规，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，确保甲方在生活上的扶养需求得到满足，同时通过遗赠安排确保甲方的资产得到合理传承。

第二条 甲方的权利和义务

1. 甲方有权享受乙方提供的生活扶养服务，包括但不限于日常饮食、医疗照护、精神陪伴等。
2. 甲方应如实提供自身的健康状况及生活需求情况，并在必要时提供相关医疗证明。
3. 甲方承诺在生命终结后，按照协议约定，将其名下的资产赠予乙方，并签署相应的遗赠公正文件。
4. 甲方有权随时在自身健康状况和生活条件发生改变时，通知乙方，以调整扶养及遗赠协议内容。

第三条 乙方的权利和义务

1. 乙方应根据甲方的需求，提供相应的生活扶养服务，确保甲方的日常生活质量，及时满足甲方的合理要求。
2. 乙方在提供扶养服务的过程中，应尊重甲方的意愿，维护甲方的隐私与尊严。
3. 乙方应按照约定接受甲方的遗赠，并在甲方去世后协助办理相关的遗产继承手续。
4. 乙方承诺尽心尽力照顾甲方，确保甲方在生活中拥有安全、舒适的环境。

第四条 扶养费用及支付方式

1. 甲方应向乙方支付每月扶养费用，具体金额为人民币____________元，费用应于每月的前五个工作日内支付给乙方。
2. 如甲方因特殊原因无法按时支付扶养费用，应及时告知乙方，双方可另行协商解决方案。

第五条 遗赠条款

1. 甲方同意在其去世后，将名下的资产（包括但不限于银行存款、房产、个人财物等）按照下述比例进行遗赠，乙方不低于___%、其他受益人___%。
2. 甲方应在本协议签订后一个月内，完成遗赠公证手续，确保该遗赠在法律上具备效力。

第六条 合同的变更与解除

1. 合同变更需双方书面同意，任何一方不得单方面变更本协议。
2. 甲方如因健康原因或其他不可抗力情况，决定解除本协议，需提前30日通知乙方。
3. 乙方如未能按照本协议履行义务，甲方有权解除本协议，并追求相应的损害赔偿。

第七条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付扶养费用，乙方有权要求甲方在十五日内补交，并可暂停扶养服务。
2. 若乙方未能履行扶养责任，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方赔偿因此造成的直接损失。
3. 任意一方违约给对方造成损害的，应承担相应的民事赔偿责任。

第八条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效，合同的有效期为______年。到期后，双方可根据实际情况协商续期。

第九条 其他事项

1. 双方应妥善保管本协议的副本，确保在实施过程中可随时查阅。
2. 双方如有争议，应首先友好协商解决；协商不成时，可向乙方住所地人民法院提起诉讼。
3. 本协议的条款如有不明确之处，按《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定进行解释、补充。

甲方（签字）：__________________

乙方（签字）：__________________

见证人（签字）：__________________

日期：____年__月__日