本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（受赠人/被扶养人）：________，身份证号码：________________，住址：____________________。

乙方（赠与人/扶养人）：________，身份证号码：________________，住址：____________________。

鉴于甲方需要家庭照护服务，乙方愿意提供相应的照护服务，双方达成如下协议，以明确各自的权利和义务。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方接受乙方所提供的家庭照护服务的条件与方式，并通过遗赠方式保障乙方在服务期间的权益，确保双方在服务和继承方面的权利与责任。

第二条 甲方的权利与义务

1. 甲方有权要求乙方按照约定提供家庭照护服务，服务内容包括但不限于日常生活照料、健康监测、饮食安排等。
2. 甲方应按时支付服务费用，费用标准为每月人民币__________元，支付方式为每月________日以银行转账方式支付至乙方指定账户。
3. 甲方应配合乙方的工作，提供必要的家庭环境及生活物品，确保照护服务的顺利进行。
4. 甲方有权在服务期间随时提出合理的服务要求，乙方应在合理范围内予以满足。
5. 甲方如需变更或终止服务，需提前____天书面通知乙方。

第三条 乙方的权利与义务

1. 乙方应根据甲方的实际情况，提供高质量的家庭照护服务，确保甲方的生活需求得到满足。
2. 乙方有权确保甲方遵守协议的约定，尤其是在支付服务费用方面。
3. 乙方应定期向甲方汇报其身体健康状况及日常生活情况，如发现异常情况及时给予医疗建议。
4. 乙方在提供服务期间，有权要求甲方提供必要的协助及支持，包括紧急联系亲属等。
5. 乙方如未能履行服务义务，甲方有权要求其改正或解除协议。

第四条 遗赠条款

1. 为保障乙方在提供照护服务期间的权益，甲方同意将其名下的遗产（包括但不限于不动产、存款、股票等）的一部分作为遗赠，具体遗赠内容为：___________________。
2. 遗赠的具体比例为甲方遗产总值的______%，乙方享有该部分遗产的继承权，作为对其提供照护服务的回报。
3. 甲方应在其遗嘱中明确载明该遗赠条款，并于有法律效力的地方备案。
4. 甲方如在生前另行更改遗嘱，需提前通知乙方，并征得乙方书面同意。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期的费用，逾期费用为未支付金额的___%作为违约金。
2. 若乙方未按约定提供家庭照护服务，甲方可要求乙方支付违约金，违约金为该月服务费用的___%。
3. 双方均须尽量避免因违约造成的损失，若因一方违约而导致另一方的额外损失，该方应赔偿相应的损失。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签署之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的修改或补充应以书面形式进行，且须经双方签字确认方可生效。

第七条 争议解决

1. 本协议的解释及争议解决适用中华人民共和国法律，若出现争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
2. 合同的任何无效条款不影响其余条款的效力，双方应协商对无效条款进行必要的修改，确保协议的有效性。

第八条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，另行商议。
2. 双方充分理解并同意本协议的所有条款，确保维护自身的合法权益。

甲方（签名）：______________________

乙方（签名）：______________________

日期：____年__月__日