甲方（提供服务单位）：城郊老年人院
地址：____________________
法定代表人：________________
联系方式：________________

乙方（被服务单位）：________________
身份证号：________________
地址：____________________
联系方式：________________

鉴于甲方是专业的老年人照护机构，乙方希望在其晚年得到相应的扶养与照顾，双方本着平等、自愿、公平的原则，就乙方在城郊老年人院提供遗赠扶养服务事宜达成如下协议。

一、 服务内容
1. 甲方承诺为乙方提供以下服务：
（1）日常起居照护，包括饮食、个人卫生、穿衣、起居等方面的照顾。
（2）健康管理，定期进行健康检查，提供必要的医疗服务和康复指导。
（3）心理疏导与情感关怀，帮助乙方建立良好的心理状态，提供必要的精神慰藉。
（4）定期组织文娱活动，丰富乙方的精神文化生活。

2. 乙方需配合甲方的服务，提供必要的健康档案及个人信息，以便甲方提供更为精准的照护服务。

二、 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权根据实际情况调整服务内容与服务方式，但需提前告知乙方。
（2）应按照约定提供各项服务，保证服务质量，维护乙方的基本生活权益。
（3）有权向乙方收取相应的服务费用，并对乙方的个人信息保密。
（4）如因不可抗力因素导致服务无法正常提供，甲方有权暂时中止服务，但需及时告知乙方并采取合理措施保障乙方的基本生活需求。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权要求甲方按照约定提供合同所规定的服务，享受生活照护及其他相应的待遇。
（2）应主动配合甲方的服务及管理，如实告知自身身体状况及健康需求。
（3）按时支付所产生的服务费用，如未按时支付，甲方有权停止服务。
（4）依法自愿选择如在拥有不动产遗赠给甲方作为额外的扶养服务保障，双方可另行签订相关遗赠协议。

三、 服务收费标准
1. 双方约定，乙方在城郊老年人院获得的服务费用按人均月收费标准为________元人民币。
2. 服务费用包括基本照护、健康管理等各项服务，具体支付方式及时间由双方协商确定。

四、 合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更均需双方书面签署同意。
2. 如需提前解除合同，需提前一个月通知对方。解除合同后，双方应履行完毕此前应承担的义务。

五、 违约责任
1. 如甲方未按照约定提供服务，应向乙方支付违约金，金额为当月服务费用的________%。
2. 如乙方未按时支付服务费用，需向甲方支付违约金，金额为欠款总额的________%。
3. 如因一方违约造成对方损失，违约方应承担赔偿责任，赔偿金额为对方因违约实际遭受的损失。

六、 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议的有效期为________年，期满后，如欲继续合作，需由双方另行协商续签合同。

七、 争议解决
1. 本协议的解释与争议的解决应依据中华人民共和国相关法律进行。
2. 双方应友好协商解决争议，若协商不成，可提交至甲方所在地人民法院进行诉讼。

八、 附则
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各保留一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按中华人民共和国相关法律法规处理。

甲方（签字）：________________
日期：__________________

乙方（签字）：________________
日期：__________________