本协议（以下简称“协议”）由以下双方于______年____月____日签订：

甲方（老年人）：
姓名：_______________
身份证号码：_______________
地址：_______________

乙方（扶养人）：
姓名：_______________
身份证号码：_______________
地址：_______________

为确保老年人顺利度过晚年，保障其生活质量，甲乙双方本着诚实守信的原则，经友好协商，就若干事项达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确双方在老年人遗赠扶养服务中的权利与义务，确保甲方在生活照护、财产管理等方面得到全面的保障与关怀。

二、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供生活照护和服务（包括但不限于饮食、居住、医疗、心理关怀等）。
1.2 甲方应按照约定向乙方支付扶养费用，支付方式和时间应详细说明。
1.3 甲方应如实告知乙方关于自身健康状况、生活习惯及可能影响照护的重要信息。
1.4 甲方应尊重乙方的劳动成果，维护乙方为其提供的居住环境与照护条件。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权按约定收取甲方支付的扶养费用，并有权要求甲方依照协议履行其相应责任。
2.2 乙方有义务为甲方提供安全、舒适的居住环境，负责甲方的日常生活照护，并定期报告甲方的健康状况。
2.3 乙方应尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得将甲方的个人信息泄露给第三方。
2.4 乙方应承担维护和管理甲方遗赠资产的责任，确保资产的增值与合理使用。

三、合同条款
1. 扶养费用：
1.1 甲方每月应支付乙方扶养费用人民币________元（￥________），支付方式为____（转账/现金），支付时间为每月的____号。
1.2 扶养费用包含以下内容：生活照护、陪伴活动、医疗护理、日常起居等。

2. 照护服务内容：
2.1 乙方提供以下服务：
（1）每日三餐及营养指导；
（2）定期健康检查及协助就医；
（3）日常生活起居的帮助及陪护；
（4）心理关怀及精神慰藉；
（5）协助办理生活相关事务。

3. 遗赠条款：
3.1 甲方同意在其去世后将其在生前所有指定财产（包括但不限于房产、银行存款、投资股权等）按照以下分配方式遗赠乙方：_____________________。
3.2 乙方应确保妥善管理甲方遗赠财产，按期向甲方家属报告财产管理情况。

4. 监督与评估：
4.1 双方应定期进行相互评估，确保照护服务的质量和效果。
4.2 每季度至少召开一次会议，听取甲方对照护服务的意见与建议。

四、违约责任
1. 若甲方未按时支付扶养费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用为未支付费用的百分之______，并有权暂停部分或全部照护服务。
2. 若乙方未按约定提供服务，甲方可要求乙方赔偿由此导致的直接损失，并可适当减少扶养费用。
3. 如任一方严重违反协议条款，守约方有权解除协议并要求违约方承担相应赔偿责任。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
2. 协议的修改与补充应经双方书面确认。

六、争议解决
1. 本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可提交至甲方所在地人民法院进行裁决。

七、其他条款
1. 本协议的独立性：如本协议的某一条款因任何原因被认定为无效或不可执行，其余条款仍然有效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_______________ 日期：_____年____月____日
乙方（签字）：_______________ 日期：_____年____月____日