甲方（遗赠人）：_________
身份证号：_________________
地址：______________________

乙方（扶养人）：_________
身份证号：_________________
地址：______________________

鉴于甲方为保障其晚年生活，而乙方愿意承担对甲方的扶养责任，双方本着自愿、公平、公正的原则，就甲方的退休生活保障事宜，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确双方在甲方退休生活保障中的权利与义务，以维护甲方的基本生活需求，保障其在晚年期间的生活质量。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方约定的扶养津贴、生活照料与关怀。
1.2 甲方有权要求乙方履行约定的扶养义务，并享有知情权，了解自身生活保障的状况。
1.3 甲方义务是按照本协议约定的方式，向乙方提供必要的遗赠。
1.4 甲方应提供真实、有效的个人信息与健康状况，以便乙方能更好地为其提供保障。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按时获得甲方承诺的遗赠。
2.2 乙方有权要求甲方遵循协议的相关条款与义务。
2.3 乙方义务是按照本协议的约定，提供甲方所需的生活照料与关怀，包括但不限于饮食、医疗、心理慰藉等方面的支持。
2.4 乙方应对甲方的个人隐私信息予以保护，不得擅自泄露。

第三条 扶养内容和标准
1. 乙方应按月向甲方支付扶养津贴，金额为人民币___________元。
2. 乙方应于每月的________日向甲方支付上述扶养津贴。
3. 乙方应保证甲方的日常生活需求，包括但不限于：
3.1 提供适当的居住环境与生活设施。
3.2 每日为甲方准备三餐，并考虑其饮食健康需求。
3.3 定期带甲方进行健康检查。
3.4 陪伴甲方进行必要的社交活动，丰富其退休生活。
3.5 提供必要的医疗照护，如有重大疾病应及时就医。

第四条 遗赠内容
1. 甲方同意在去世后，将其名下的_________（具体遗赠内容，如房产、存款等），遗赠予乙方，该遗赠在甲方去世之日生效。
2. 甲方应提供相关遗赠的合法文件，确保遗赠的顺利执行。

第五条 违约责任
1. 任何一方违反本协议的约定，应承担违约责任。
2. 若甲方未按照约定提供遗赠，导致乙方无法履行扶养义务，乙方有权向甲方索赔因违约造成的损失。
3. 若乙方未按时支付扶养津贴或未履行扶养义务，甲方有权要求乙方支付违约金，违约金的金额为未支付的扶养津贴的______%（具体比例由双方协商确定），并有权终止协议。

第六条 协议的变更与解除
1. 本协议一经签署，双方不得随意变更，如需变更，必须经过双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 若发生不可抗力事件，导致一方无法履行协议义务的，双方将协商解决方案。
3. 有下列情形之一的，任何一方可解除本协议：
3.1 一方严重违反协议条款，经书面通知后仍未改正的；
3.2 甲方因身体健康原因（如重病、失能等）需要转入养老院或其他机构照料；
3.3 经双方协商同意的其他情况。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，直至甲方去世或因其他合法依据解除。双方均应遵守本协议的约定，任何一方不得以任何理由不履行本协议。

第八条 争议解决
本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；如协商无果，任何一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规执行。

甲方（签字）：_________
乙方（签字）：_________
签署日期：____年__月__日