甲方（遗赠方）：____________________
身份证号：____________________
住址：____________________

乙方（扶养方）：____________________
身份证号：____________________
住址：____________________

鉴于甲方希望在其去世后，将部分财产或特定权益遗赠给乙方，并希望乙方在其生前为其提供必要的家庭养老服务，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，经过充分协商，达成以下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于家庭养老服务的遗赠安排及相关权利义务，为保障双方的合法权益提供依据。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的家庭养老服务，包括但不限于生活照料、精神陪伴、医疗护理等。
1.2 甲方有责任按约定的时间和方式向乙方支付服务费用。
1.3 在甲方去世后，甲方有权将其合法、有效的财产，按照本协议的约定遗赠给乙方。
1.4 甲方应如实告知乙方其身体状况及其他可能影响养老服务的因素。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权按照协议约定，获取甲方提供的财产遗赠。
2.2 乙方有责任为甲方提供优质的家庭养老服务，确保甲方的生活质量。
2.3 乙方应定期向甲方汇报养老服务的实施情况，并在必要时征求甲方的意见。
2.4 乙方不得擅自转让、委托他人提供服务或以任何形式剥夺甲方享有的权益。

第三条 合同条款
1. 服务内容
1.1 乙方应根据甲方的实际需求，提供包括但不限于以下服务：
（1）日常生活照料：饮食、洗衣、清洁、购物等；
（2）健康管理：协助甲方就医、服药提醒、定期健康检查等；
（3）心理陪伴：定期与甲方进行交流，保证其精神健康；
（4）紧急救护：遇到突发情况时，及时提供急救措施并联系医疗机构。

2. 服务费用
2.1 甲方应向乙方支付服务费用，具体金额为每月人民币________元，支付方式为每月初支付前一月的服务费用。
2.2 甲方如有特殊情况，需及时与乙方沟通，双方协商调整服务费用的支付方式。

3. 遗赠安排
3.1 甲方将其名下的财产（可具体列明，如房产、存款、股票等）在其去世后遗赠给乙方，该部分财产的估算价值为人民币________元。
3.2 在甲方去世后，乙方应在________日内，协助甲方的法定继承人完成遗赠的各项法律手续。

4. 义务变更
4.1 甲方在身体状况发生重大变化时，有权要求乙方调整服务内容和费用。
4.2 乙方如因故无法继续履行本协议，需提前________天通知甲方，双方应协商解决。

第四条 违约责任
1. 甲方未按时支付服务费用，延迟支付的，每延迟一天，需向乙方支付服务费用的______%作为违约金。
2. 乙方未按约定提供服务，造成甲方生活质量下降，甲方有权要求乙方返还相应的服务费用，并赔偿因此造成的损失。
3. 如一方违约，守约方有权解除本合同并要求违约方承担相应的法律责任。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，持续有效，直至甲方去世后，相关遗赠条款终止。
2. 本协议的任何修改应在双方协商达成共识后，以书面形式作出，且须经双方签字确认。

第六条 争议解决
如因本协议引起的争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，则可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，亦可根据相关法律法规和双方的真实意愿进行补充。

甲方签字：____________________
日期：____________________

乙方签字：____________________
日期：____________________