本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（受助人）：李某，性别：男/女，年龄：____岁，身份证号码：________________，住址：____________________。

乙方（扶养人）：郑氏家庭，成员包括：郑某（父），姓氏：郑，性别：男，年龄：____岁，身份证号码：________________，住址：____________________；郑某（母），姓氏：郑，性别：女，年龄：____岁，身份证号码：________________，住址：____________________；郑某（子女）：姓名：________，身份号码：________________，住址：____________________。

鉴于李某年事已高，生活自理能力不足，急需扶养与照护；郑氏家庭愿意承担照护责任，双方就相关事宜达成如下协议：

第一条 权利和义务

1. 李某享有在郑氏家庭生活期间的基本生活保障权、照护服务权及其对财产的继承权。
2. 郑氏家庭有权要求李某提供必要的生活费用补助，并承担李某的日常生活照护责任。
3. 李某有义务遵守郑氏家庭的生活规章制度，保持良好的生活习惯。
4. 郑氏家庭需定期向李某的亲属报告照护情况，保证李某的基本生命健康安全。

第二条 照护服务安排

1. 郑氏家庭承诺为李某提供如下照护服务：
1.1 日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、洗漱、医疗护理等。
1.2 心理疏导与陪伴，保证李某的心理健康。
1.3 定期组织健康检查，及时关注李某的身体状况，适时送医。
1.4 每月至少带李某外出一次，满足其对生活的基本需求。

2. 照护服务具体执行细节由郑氏家庭自行安排，但需向李某及其亲属说明。

第三条 财务事项

1. 李某同意每月支付郑氏家庭照护服务费用为人民币_______元，费用应在每月的____号之前支付。
2. 郑氏家庭在开展照护服务的同时，需将照护费用用途的账单及相关支出情况向李某透明，接受李某的监督。
3. 如遇特殊情况，双方可协商调整费用标准。

第四条 违约责任

1. 若郑氏家庭未能按约提供照护服务，或服务质量未达到约定标准，李某有权要求其进行合理的弥补，并保留解除协议的权利。
2. 如李某未按时支付照护费用，郑氏家庭有权要求其在____日内支付，逾期未支付的，按未支付费用的____%收取滞纳金。
3. 任何一方若因不可抗力因素导致无法履行合同，双方应及时沟通并尽量达成一致解决方案。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，双方均须保留一份签字盖章的原件。
2. 本协议的任何修改、补充或终止均需双方书面协商达成一致意见后方可生效。

第六条 争议解决

1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决；若协商不成，任一方可向李某常住地人民法院提起诉讼。
2. 本协议的签署与执行适用中华人民共和国法律。

第七条 其他事项

1. 本协议中未约定的事项，双方可根据实际情况进行补充，并对其他部分不影响效力。
2. 本协议的解释权归甲方与乙方共同所有。

本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（李某）：______________________ 日期：____年__月__日

乙方（郑氏家庭代表）：______________________ 日期：____年__月__日

（须加盖甲方与乙方的公章或签名）