甲方（接受扶养的老年人）：[姓名]
身份证号码：[身份证号]
地址：[居住地址]

乙方（扶养服务提供者）：[姓名或公司名称]
身份证号码（或公司注册号）：[身份证号或注册号]
地址：[服务提供者地址]

鉴于甲方因年岁已高，生活自理能力下降，急需他人提供照护和扶养服务；同时乙方有意愿且具备提供相关照护与扶养服务的能力，甲乙双方本着自愿、平等、公平的原则，就甲方的居家照护与扶养服务达成如下协议。

第一条 服务内容
1.1 乙方应为甲方提供以下服务：
(1) 日常生活照护：包括但不限于饮食安排、晨起洗漱、服药提醒、购物采购等；
(2) 健康管理：包括定期健康监测（如测量血压、血糖等），协助甲方进行身体锻炼；
(3) 情感陪伴：如陪聊天、陪看电视、陪出游等，缓解甲方的孤独感；
(4) 紧急救助：在甲方发生意外或突发疾病时，及时联系医疗机构，并协助甲方就医。

第二条 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方提供符合约定的各项服务；
(2) 甲方应向乙方如实提供与其健康状况及其他相关信息，确保乙方能够提供有效的照护服务；
(3) 甲方应按合同约定按时支付服务费用；
(4) 甲方应对乙方提供的服务表现给予合理的反馈与建议。

2.2 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权要求甲方支付服务费用，按时接受服务报酬；
(2) 乙方应提供专业的照护与扶养服务，确保服务质量，保障甲方的基本生活需求；
(3) 乙方应保护甲方的个人隐私，不得将甲方的私密信息透露给第三方；
(4) 乙方应定期向甲方汇报服务情况，说明甲方健康状态和生活情况。

第三条 服务费用与支付方式
3.1 服务费用为每月[金额]，费用包含甲方所有服务项目。
3.2 甲方应于每月[具体日期]前将服务费用支付至乙方指定账户或以现金形式支付。
3.3 如甲方逾期未支付，乙方有权暂停服务直至款项到账，但应至少提前3日书面通知甲方。

第四条 合同期限
4.1 本合同自签署之日起生效，期限为[具体期限]。如需继续履行，需在合同期满前30天通知对方。
4.2 未经双方同意，任何一方不得擅自终止合同。

第五条 违约责任
5.1 如甲方未按时支付服务费用，需支付乙方相应费用的[比例]%作为违约金。
5.2 如乙方未能提供合同约定的服务，应根据服务严重程度，承担甲方所遭受损失的[比例]%作为违约金；但应提前通知甲方，并协商处理方案。
5.3 任何一方因不可抗力导致的违约，均不承担违约责任，但应及时通知另一方，并采取合理措施降低损失。

第六条 合同变更与解除
6.1 合同的任何变更、解除或终止应以书面形式经双方签章确认。
6.2 如甲方健康状况发生重大变化，需变更服务项目或解除合同，须提前20天通知乙方。
6.3 如乙方不能继续提供服务，需提前30天通知甲方，并协助甲方寻找替代服务提供者。

第七条 争议解决
7.1 本合同所产生的争议，应首先通过协商解决；协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
7.2 双方协商的结果和解决方案需以书面形式确认并签字。

第八条 其他条款
8.1 本合同未尽事宜，双方可另行商议，并形成书面协议。
8.2 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签名）：_________________
日期：_________________

乙方（签名）：_________________
日期：_________________