甲方（照护服务提供人）：______________________________
身份证号码：___________________________________________
联系方式：______________________________________________
地址：_________________________________________________

乙方（老年人）：_______________________________________
身份证号码：___________________________________________
联系方式：______________________________________________
地址：_________________________________________________

鉴于：
1. 甲方愿意为乙方提供家庭照护服务，以确保乙方在老年阶段享有良好的生活质量。
2. 乙方同意在享受甲方提供的服务后，将其遗产中的部分或全部赠与甲方，作为对甲方服务的回报。

基于以上背景，甲方与乙方在平等自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在乙方家庭照护服务中的权利与义务，以及乙方对甲方的遗赠承诺，确保乙方在老年时期的生活质量和安心。

二、甲方的权利和义务
1. 甲方应为乙方提供全面的家庭照护服务，具体包括但不限于：
1.1 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）。
1.2 医疗护理（如定期体检、服药提醒、健康监测等）。
1.3 心理慰藉与陪伴（包括陪同散步、聊天等）。
1.4 居家环境安全评估与改善建议。
1.5 紧急情况下的护理及应急处理能力。

2. 甲方有权要求乙方提供必要的生活信息，以便于制定合理的照护计划。

3. 甲方应对乙方的信息和隐私保密，未经乙方同意，不得向第三方透露乙方的个人信息。

4. 甲方应保持照护服务的专业性与高质量，若因甲方原因导致乙方生活质量降低，甲方应承担相应责任。

三、乙方的权利和义务
1. 乙方应如实告知甲方自身的健康状况和生活需求，以便于甲方提供更合适的照护服务。

2. 乙方应按时支付甲方提供照护服务的费用，费用标准及付款方式见本协议第五条。

3. 乙方有权随时提出对甲方照护服务的意见和建议，甲方应及时作出回应并进行适当调整。

4. 乙方在协议有效期内应保持良好的心态和生活习惯，配合甲方的照护安排。

四、合同条款
1. 合同期限：本协议自____年__月__日起生效，有效期为__年。
2. 服务费用：乙方应向甲方支付家庭照护服务费用，共计人民币____元（¥______），支付方式如下：
2.1 预付____%，其余部分于服务结束后支付。
2.2 若协议生效后甲方因不可抗力无法继续提供服务，已支付的钱款由甲方全额退还乙方。

3. 遗赠承诺：
3.1 乙方承诺在甲方提供照护服务期间，若其过世，与本协议签署时的合法遗嘱书结合，甲方作为遗赠受益人，将获赠乙方遗产中的____%（百分比或具体财产）作为对甲方服务的补偿。
3.2 乙方有权在其生前修改或撤销遗赠承诺，但应提前通知甲方。

五、违约责任
1. 如果甲方未能按照本协议约定提供家庭照护服务，乙方有权要求甲方进行整改和赔偿，赔偿金额为乙方实际损失的____倍。

2. 若乙方未按照协议约定支付服务费用，甲方有权暂停服务，并由乙方承担因暂停服务带来的所有责任。

3. 合同一方如因不可抗力导致无法履行合同的，可以免除责任，但应在48小时内书面通知对方。

六、合同变更与解除
1. 双方如需变更或解除本协议，应以书面形式达成一致，并签署补充协议。

2. 任何一方如发生重大变故（如重病、严重事故等），可请求解除本协议，双方应友好协商处理后续事宜。

七、争议解决
本协议发生争议时，双方应首先友好协商解决，协商不成的，任一方均可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他约定
1. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
3. 本协议自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：__________________
日期：____年__月__日

乙方（签字）：__________________
日期：____年__月__日