甲方：___________（以下简称“甲方”）

乙方：___________（以下简称“乙方”）

鉴于：

1. 甲方为一位年长的老人，具备完全民事行为能力，年纪为______岁，身体状况需要照顾。
2. 乙方为甲方的亲属/朋友，愿意承担甲方的日常生活照护责任，并提供必要的支持。
3. 双方就甲方的家庭照护及遗赠安排达成一致，特签订本协议。

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲乙双方关于老年人家庭照护与遗赠安排的权利与义务，确保甲方在生活中的需求得到满足，并在甲方去世后按协议约定进行遗赠安排。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照护，包括但不限于饮食、日常起居、药物管理等。
1.2 甲方有权在疾病、伤痛或其他突发情况下，要求乙方优先给予协助。
1.3 甲方应保证提供乙方所需的信息，包括但不限于健康状况、个人爱好、家庭情况等。
1.4 甲方有义务按照约定向乙方支付照护费用（如适用）。
1.5 甲方承诺本协议生效前未签署与本协议相悖的其他协议。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权领受甲方安排的遗赠，包括但不限于甲方的房地产、存款、相关财产等。
2.2 乙方有责任为甲方提供人格尊严和生活质量的保障，确保甲方的身心健康，提供友好的居住环境。
2.3 乙方有义务认真履行照护责任，定期与甲方沟通，以确保在照护过程中满足甲方的需求。
2.4 乙方应及时报告甲方的健康状况及生活状况，并对其进行合理评估。
2.5 乙方承诺对甲方的财务及个人信息保密，并不得用于其他无关目的。

第三条 合同条款

1. 照护内容：
3.1 乙方需为甲方提供每天不少于______小时的照护，包括饮食准备、居家清洁、陪伴和心理疏导等。
3.2 甲方应提供必要的照护设施及器具（如轮椅、助行器等），并确保其处于良好使用状态。

2. 照护费用：
4.1 照护费用为每月______元，甲方应于每个月的______日前支付，支付方式为__________。
4.2 费用的调整应以双方书面协商一致的方式进行。

3. 遗赠安排：
5.1 甲方同意在其去世后，将其名下的财产（包括但不限于房地产、存款、投资等）按照以下比例/金额遗赠给乙方：
- 房产：____________________。
- 存款及其他财产：____________________。
5.2 本协议在甲方正式签署后生效，并在甲方去世后自动执行。

4. 情况变更：
6.1 如甲方的健康状况发生重大变化（如住院、长期护理等），乙方有权要求重新协商照护内容和费用。
6.2 双方有义务在信息发生显著变化时，及时通知对方。

第四条 违约责任

1. 若甲方未能按照约定支付照护费用，应支付乙方未付款项的______%作为违约金。
2. 若乙方未能按照约定提供照护服务，造成甲方身体或精神上的损害，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 因不可抗力导致的履行困难，双方应相互理解，并友好协商解决方案。

第五条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效。未尽事宜双方应通过友好协商解决，若协商不成，可以向当地人民法院提起诉讼。

第六条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的修改需以书面形式进行，并经双方签署方为有效。
3. 本协议的解释权归甲乙双方共同享有，如有争议应友好协商解决。

甲方（签字）：___________

乙方（签字）：___________

日期：______年______月______日