甲方（提供照护服务方）：________________________
地址：__________________________________________
联系电话：_____________________________________

乙方（老年人、受益人）：______________________
地址：__________________________________________
联系电话：_____________________________________

鉴于：
甲方为专注于老年人照护服务的机构，具备提供居住照护服务的资质与能力；
乙方为需要照护，愿意将其遗产部分以赠与方式交予信托代表管理和运用的老年人。

为明确双方的权利与义务，依据《中华人民共和国合同法》，制定本协议如下：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方为乙方提供居住照护服务的内容与标准，同时规定乙方将其部分遗产赠与信托的相关事宜，以保障乙方在公共资源支持下的生活质量及其遗产的合理利用。

二、甲方的权利与义务
1. 权利：
(1) 甲方有权依据本协议约定的服务内容及标准提供照护服务，维护其合法权益。
(2) 甲方有权对乙方的财务状况、健康状况进行评估，以调整服务内容和方式。
(3) 甲方有权根据乙方行为及健康状况，及时终止或调整服务内容。

2. 义务：
(1) 甲方应在本协议签署后立即对乙方实施照护服务，确保服务质量满足约定标准。
(2) 甲方应保持与乙方的沟通，定期评估其需求与照护效果，如有必要及时调整保障措施。
(3) 甲方应保守乙方的个人隐私和财务情况，不得擅自泄露任何信息。

三、乙方的权利与义务
1. 权利：
(1) 乙方有权享受甲方提供的各类照护服务，并获得甲方的专业咨询。
(2) 乙方有权在协议期限内随时提出对服务内容的修改建议，并享有知情权。
(3) 乙方有权要求甲方解释与遗产赠与信托相关的任何问题。

2. 义务：
(1) 乙方必须如实向甲方提供配置的所有健康及财务信息，不得故意隐瞒。
(2) 乙方同意并接受本协议所约定的遗产赠与信托的管理和使用方案。
(3) 乙方应按时支付照护服务费用，未支付费用的情况应予以书面通知。

四、照护服务内容
1. 甲方为乙方提供的照护服务包括但不限于：
(1) 日常生活照料，如饮食、起居、洗浴等；
(2) 健康监测和日常护理，包括服药提醒、健康检查等；
(3) 社交活动安排，丰富乙方的精神生活。

五、遗产赠与信托条款
1. 乙方同意将其____________________（具体遗产描述及评估价值）置于信托管理，授权甲方代为管理。
2. 甲方应依据乙方的意愿，合理使用信托资产，以支持乙方的照护需求及生活质量，并每年向乙方提供相关财务报告。
3. 信托期限为________年，乙方在信托期限内享有对信托资产的监督权。

六、违约责任
1. 任何一方未能遵守本协议条款将构成违约，违约方应对守约方承担损害赔偿责任，赔偿金额为实际损失及合理的预期损失。
2. 如因不可抗力导致一方未能履行本协议，双方应协商解决，视情况减轻损害。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 任何一方需提前________日书面通知对方方可解除本协议，在通知期内仍应履行协议约定的义务。

八、争议解决
1. 双方因本协议发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________
签字代表：________________________
日期：____________________________

乙方（签字）：____________________
日期：____________________________