协议编号：_________

签署日期：______年____月____日

甲方（受扶养人）：
姓名：______________
性别：_______________
出生日期：__________
身份证号：__________

乙方（扶养人）：
姓名：______________
性别：_______________
出生日期：__________
身份证号：__________

根据《中华人民共和国民法典》相关规定，甲乙双方在自愿、平等、诚实信用的基础上，就老年人居家照护及遗赠扶养事项达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 权利与义务

1. 甲方权利与义务：
（1）享有乙方提供的居家照护服务，包含但不限于生活照料、心理关怀、健康监护等；
（2）提供必要的生活费用和照护所需的设备，确保照护服务的有效进行；
（3）有权对乙方的服务质量提出反馈和建议，要求乙方改善服务；
（4）承担与居家照护相关的其他费用，如药品、医疗器械等的购买；
（5）在生前承担相应的义务，保证协议履行的顺利进行。

2. 乙方权利与义务：
（1）负责提供甲方所需的居家照护服务，包括日常生活照料、健康监测、心理疏导等；
（2）按照约定的时间和频率，定期与甲方进行沟通，了解其需求与反馈；
（3）保持对甲方私人信息的保密，不得泄露甲方的任何个人信息；
（4）如有特殊情况导致无法履行照护服务，应及时告知甲方并寻求替代方案；
（5）享有甲方遗留财产的继承权，前提是协议履行完毕。

第二条 服务内容

1. 生活照料：
（1）按时提供三餐，满足甲方的基本饮食需求，并根据甲方的身体状况和饮食习惯调整菜单；
（2）协助甲方进行日常起居，洗漱、穿衣、如厕等；
（3）提供家务清洁、环境整理等服务。

2. 健康监护：
（1）定期测量甲方的血压、血糖等健康指标，并记录；
（2）协助甲方服用药物，提供健康咨询服务；
（3）定期带甲方进行体检，必要时陪同就医。

3. 心理关怀：
（1）定期与甲方进行心理疏导，了解其情绪变化；
（2）提供陪伴服务，丰富甲方的娱乐生活，组织适宜的文娱活动；
（3）鼓励甲方与外界的交流，减少孤独感。

第三条 费用及支付方式

1. 甲方应为乙方提供的居家照护服务支付相应费用，费用标准为_______元/每月。
2. 费用支付方式为：乙方应在每月的_______日，向甲方提供上月服务费用清单，甲方应于收到清单后____天内完成支付。
3. 甲方如因特殊原因无法支付服务费用，应提前____日通知乙方，双方可友好协商解决。

第四条 违约责任

1. 乙方如未履行本协议中约定的照护服务，造成甲方身体或心理损害，需承担相应的赔偿责任。
2. 甲方在未提前通知的情况下解除协议，需向乙方支付相当于一个月服务费用的违约金。
3. 因不可抗力等原因导致的合同不能履行，双方应及时协商解决，互不承担违约责任。

第五条 合同生效及其他

1. 本协议自双方签署之日起生效，双方应共同遵守。
2. 双方如需对本协议进行修改和补充，应以书面形式确认，经双方签字后生效。
3. 本协议的解释与争议解决均适用中华人民共和国法律。如有争议，双方应首先友好协商，协商不成时可向乙方所在城市的人民法院提起诉讼。

第六条 附则

1. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何附件、补充条款等均为本协议不可分割的组成部分，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________
日期：______年____月____日

乙方（签字）：______________
日期：______年____月____日