协议编号：________

甲方（老年人）：____________________，性别：____，出生日期：____年__月__日，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________。

乙方（照护服务提供者）：____________________，性别：____，出生日期：____年__月__日，身份证号：____________________，联系电话：____________________，住址：____________________。

鉴于甲方为老年人，身体健康状况及日常生活能力逐渐下降，需要长期的照护和服务，乙方愿意提供相应的长期照护服务，双方在平等、自愿的基础上达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲乙双方在老年人长期照护服务过程中的权利与义务，以确保甲方在养老期间的生活质量，提高其生活水平，保证其身体健康和心理安宁。

第二条 权利义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供与生活、健康、心理安宁等相关的照护服务。
1.2 甲方有权在协议期内随时提出对服务质量的反馈与建议，乙方应予以接受和改进。
1.3 甲方应如实提供自己的身体健康状况、生活习惯及其他影响照护服务的相关信息。
1.4 甲方应按时支付约定的服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据甲方的实际需要，制定相应的照护方案。
2.2 乙方应按照协议约定的内容，以专业的态度和服务质量提供照护服务。
2.3 乙方有权要求甲方及其亲属提供必要的支持与配合，确保照护服务的有效实施。
2.4 乙方应定期向甲方反馈照护情况，及时与甲方沟通。

第三条 服务内容

1. 照护服务包括但不限于：
1.1 日常生活照顾：包括饮食、起居、洗漱、穿衣等方面的照护。
1.2 医疗健康管理：协助甲方进行定期健康检查，必要时陪同就医。
1.3 心理疏导与陪伴：为甲方提供生活陪伴，陪聊、散步等，缓解心理压力和孤独感。
1.4 其他经双方协商一致的服务内容。

2. 服务时间：
照护服务为每日__小时，具体服务时间为：______，如需调整，双方应提前协商一致。

第四条 服务费用

1. 服务费用标准：
1.1 甲方按月向乙方支付服务费用，共__元人民币（¥_____）/月。
1.2 若服务内容发生变更，费用也应随之调整，具体费用经双方协商确定。

2. 付款方式：
2.1 甲方应于每月的__日前将服务费用支付给乙方指定的银行账户。

3. 逾期支付的责任：
3.1 如甲方未按时支付费用，乙方有权要求甲方支付逾期费用，逾期费用按逾期金额的__%计算。

第五条 违约责任

1. 甲方的违约责任：
1.1 如甲方未能如实提供健康信息，导致乙方无法提供有效的照护服务，乙方有权解除协议，甲方应承担由此产生的损失。
1.2 甲方未按时支付服务费用的，视为违约，乙方有权追讨未付费用及相关逾期损失。

2. 乙方的违约责任：
2.1 乙方未能提供约定的照护服务，导致甲方生活受到影响的，甲方有权要求乙方恢复服务，并赔偿因此产生的损失。
2.2 乙方如发生重大失职行为，导致甲方身体健康受损的，乙方应承担相应的法律责任。

第六条 协议终止

1. 本协议在以下情况下终止：
1.1 甲方的身体状况发生重大变化，无法继续履行本协议的。
1.2 双方协商一致，同意解除本协议的。
1.3 发生不可抗力事件，导致无法履行本协议的。

2. 协议终止时，乙方应对甲方的生活物品进行妥善处理，确保甲方的财产与生活物资不受损失。

第七条 争议解决

1. 双方在履行本协议过程中如产生争议，应通过友好协商解决。
2. 如协商不成，任一方可将争议提交至乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条 合同生效

本协议自双方签字之日起生效，并具有法律效力。协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：____________________ 日期：____年__月__日

见证人（签字）：____________________ 日期：____年__月__日