本协议由以下双方于____年____月____日签订：

甲方（老年人）：________________________，身份证号码：___________________，住址：_______________________。

乙方（承养人/服务机构）：________________________，法人代表/负责人：__________________，注册地址：_______________________，联系电话：___________________。

鉴于甲方希望在其晚年获得必要的生活照料及护理服务，并且愿意在身故后对乙方进行遗赠，以达成双方面向的利益共赢，双方本着自愿、公平及诚信的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

1. 本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在其晚年能够获得持续的生活照料和护理服务，并合理安排其遗产的传承事宜。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权要求乙方按照约定提供护理服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理关怀等。
(2) 甲方应向乙方如实提供个体健康情况及生活需求，以确保其获得适宜的照护。
(3) 甲方应定期支付约定的服务费用，具体支付条款详见第五条。
(4) 甲方承诺在协议有效期内不解除协议，如有特殊情况需要解除协议，应提前一个月书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权按照协议条款收取约定的服务费用。
(2) 乙方应按照符合行业标准的服务要求提供照护，并确保为甲方提供安全、有效的长期护理。
(3) 乙方需建立甲方健康档案，定期更新并向甲方汇报健康状况，保障其身体健康。
(4) 乙方应保障甲方个人信息的机密性，不得擅自泄露或使用。

第三条 服务内容

1. 乙方提供的服务包括但不限于：
(1) 日常生活照料（如饮食、起居、洗漱等）；
(2) 健康监测（如体温、血压、心率等）；
(3) 医疗陪护（如定期陪同就医、处理简单伤病）；
(4) 心理关怀与陪伴（如倾听、聊天、活动参与等）；
(5) 特殊护理（如康复训练、临终关怀等，根据甲方的具体情况）。

第四条 遗赠条款

1. 甲方在本协议有效期内，承诺在其身故后，将其合法拥有的财产（具体遗产详见附录）遗赠给乙方。该遗赠需在法律框架内合法有效。
2. 乙方应在甲方身故后，出具相关证明材料以便完成遗产继承手续。
3. 甲方保留更改遗赠内容和受益人的权利，但需提前书面通知乙方。

第五条 费用及支付方式

1. 本协议约定的长期护理服务费用为人民币（大写）________元（小写________元）每月。费用包括但不限于护理服务、生活照料及其他相关费用。
2. 甲方应于每月的第一天支付当月服务费用。支付方式为：__________（现金/银行转账/其他）。
3. 逾期支付服务费用的，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，违约金为逾期费用的________%。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效，至甲方身故后遗赠事项完成为止。
2. 双方可对本协议进行修订，但须经双方书面同意。

第七条 违约责任

1. 甲方如未按照约定支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并要求甲方支付相应的逾期违约金。
2. 乙方如未按照约定提供服务，甲方有权要求退还相应费用，并追究乙方的违约责任。
3. 任一方因不可抗力因素未能履行或部分履行本协议，应及时通知对方，双方可协商处理，但不承担违约责任。

第八条 争议解决

1. 对于本协议的任何争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，可向乙方注册地人民法院提起诉讼。
2. 本协议的解释及争议解决均适用中华人民共和国有关法律。

第九条 其他约定

1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的修改或补充应采用书面形式，经双方签字后生效。

甲方（签字）：____________________

日期：____年____月____日

乙方（签字）：____________________

日期：____年____月____日