甲方（老年人）：______
身份证号：______
地址：______

乙方（照护服务提供者）：______
身份证号：______
地址：______

鉴于甲方希望在其晚年得到身体和心理上的关怀和支持，乙方愿意提供相应的照护服务，双方在平等、自愿、合法的基础上达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，尤其是在老年人遗赠扶养协议与照护服务协议方面，确保甲方在生命晚期能够获得适当的照护服务，并在此基础上设定相关的遗赠安排。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供约定的照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理关怀等。
1.2 甲方应如实告知乙方自身的健康状况、护理需求及注意事项，并配合乙方的照护工作。
1.3 甲方承诺按时支付约定的费用，未按时支付的，乙方有权暂时停止服务。
1.4 甲方有权随时对照护服务质量提出意见和建议，乙方应及时改进。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方应当按协议要求，提供高质量的照护服务，保障甲方的身心健康。
2.2 乙方有权要求甲方提供必要的信息，以便于更好地进行照护工作。
2.3 乙方应定期向甲方汇报照护服务情况，并可根据甲方的健康状况调整服务内容。
2.4 乙方有权取得约定的费用，并在未收到款项的情况下，可以依法追索。

第三条 服务内容

1. 服务内容包括但不限于：
1.1 日常生活照料：如协助起床、洗漱、穿衣、用餐、排泄及其他生活必需活动。
1.2 健康监测：定期测量血压、脉搏、体温，并记录健康变化情况。
1.3 心理支持：定期与甲方沟通，了解其心理状态，提供情感上的陪伴与支持。
1.4 医疗协助：必要时协助甲方就医，提供医疗信息和陪伴服务。

4. 照护服务的具体时间、地点及频率由双方协商后确定，并列入本协议附件中。

第四条 费用及支付方式

1. 服务费用：双方同意本协议项下的照护服务费用为人民币______元/月。
2. 费用支付方式：甲方应于每月的______日前将费用支付至乙方指定的银行账户。
3. 逾期支付：若甲方未在约定时间内支付费用，每逾期一天，需支付逾期费用______元，乙方有权暂停服务。

第五条 遗赠条款

1. 甲方同意于其去世后，将其合法财产中的______部分遗赠给乙方，以补偿乙方在本协议履行过程中所付出的照护努力。
2. 该遗赠事项应经公证且在法律允许的范围内为有效。
3. 遗赠财产的具体内容及价值需在双方协商后确定，并在本协议附件中列明。

第六条 违约责任

1. 甲方违反本协议约定，乙方有权要求甲方承担违约责任，并赔偿因甲方违约所导致的损失。
2. 乙方违反本协议约定，甲方有权要求乙方承担违约责任，并根据损失情况提出合理赔偿要求。

第七条 争议解决

本协议在履行过程中如有争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 合同生效条件

本协议自双方签字、盖章之日起生效，有效期至甲方去世后______年为止。

第九条 协议的变更和解除

1. 本协议的任何变更和解除应经双方书面同意。
2. 甲方在服务期间若因健康原因需解除协议，需提前_____天通知乙方，并支付相应的服务费用。

第十条 其他

1. 本协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，按照国家相关法律法规的规定执行。

甲方（签字）：______
日期：______

乙方（签字）：______
日期：______

附件：
1. 照护服务内容及细节说明
2. 遗赠财产清单及估值