甲方（老人）：_____________
身份证号：__________________
联系地址：___________________

乙方（扶养人）：_____________
身份证号：__________________
联系地址：___________________

鉴于：
1. 甲方希望在其晚年获得人身照料与生活帮助；
2. 乙方愿意提供相关扶养服务并承担相应责任；
3. 双方同意通过本协议明确扶养服务条款、权利与义务，以及遗赠内容。

经友好协商，达成如下协议：

一、扶养服务内容
1. 乙方承诺为甲方提供以下扶养服务：
（1）日常生活照料，包括但不限于膳食准备、起居照料、医疗协助等；
（2）定期陪伴甲方进行社交活动，确保其身心健康；
（3）为甲方提供医疗信息咨询及必要的就医陪护；
（4）协助甲方处理日常事务，包括但不限于银行业务、合同签署等；
（5）其他双方协商一致的服务内容。

2. 甲方应根据自身的需求与健康状况，及时告知乙方需要的服务内容，并配合乙方的工作安排。

二、权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）有权要求乙方提供符合约定服务标准的扶养服务；
（2）有权随时了解乙方的服务情况，并如实反馈个人需求；
（3）应按时支付扶养费用；
（4）应如实告知乙方自身的健康状况及安全隐患。

2. 乙方的权利与义务：
（1）有权根据甲方的需求进行合理安排服务时间及方式；
（2）有权获得甲方指明的合理报酬，确保其提供服务的积极性；
（3）应及时、持续提供高质量的服务，保持与甲方的良好沟通；
（4）应保护甲方的个人信息与隐私，未经甲方同意不得将其私人事务泄露给第三方。

三、遗赠内容
1. 甲方在本协议签署后，声明其自有财产中的部分归属于乙方，具体内容为：
（1）现金：人民币______元；
（2）不动产：_____________（详细地址、房屋类型）；
（3）其他财产：_____________（具体财物及数量）。

2. 甲方同意在其去世后，乙方将成为上述遗赠财产的继承人，甲方承诺该财产在其去世时不再另行转让或变更。

四、费用与支付方式
1. 甲方应每月向乙方支付扶养费用人民币______元，支付时间为每月的______日。
2. 费用支付方式可通过银行转账、现金等形式进行，具体方式由双方协商确认。

五、违约责任
1. 甲方未按期支付扶养费用的，应承担每日____%的逾期违约金；
2. 乙方未能按约定提供约定的扶养服务，导致甲方身体健康受到损害的，应承担相应的赔偿责任；
3. 如一方严重违反本协议，另一方有权解除协议并要求赔偿因违约所造成的损失。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 本协议一经签署，双方不得随意更改或解除，除非经双方书面同意。

七、争议解决
如因本协议引起争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商不成，应提交甲方所在地人民法院进行诉讼解决。

八、其他事项
1. 本协议的补充、修改与变更应以书面形式达成，并由双方签字确认；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
3. 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规执行。

甲方（签字）：________________
日期：_______________________

乙方（签字）：________________
日期：_______________________