协议编号：____________

签订地点：____________

签订日期：____年__月__日

甲方（提供医疗照护服务方）：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：__________________________

法定代表人：__________________________

乙方（老年人及其直系亲属）：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：__________________________

身份证号：____________________________

鉴于：

1. 甲方是一家提供老年人特定医疗照护服务的机构，具备合法的经营资质和专业的医疗团队；

2. 乙方为需要特定医疗照护服务的老年人本人，或其直系亲属，因希望为老年人提供更好的照护服务，特与甲方签订本协议，明确双方的权利与义务。

因此，经协商一致，达成如下协议：

第一条 服务内容

1. 甲方负责为乙方提供包括日常生活照护、基础医疗服务、健康评估、心理疏导等一系列特定医疗照护服务。

2. 服务时间：自____年__月__日起至____年__月__日止。如需延长服务时间，双方应另行协商。

3. 甲方应根据乙方的实际需求制定个性化照护方案，并在协议期间定期评估和调整服务内容。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务

1.1 甲方有权按协议约定收取服务费用，对服务内容和服务质量提出合理的管理要求。

1.2 甲方应当严格遵循医疗卫生法律法规，对乙方实施悉心照护，并保持服务质量与医疗安全。

1.3 甲方应及时向乙方及其亲属报告老年人的健康状况，并提供专业的健康管理建议。

1.4 甲方有责任保护乙方个人信息的安全与隐私，不得向第三方透露乙方的任何信息。

2. 乙方的权利与义务

2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的医疗照护服务，以及随时对服务内容提出意见和建议。

2.2 乙方应如实提供个人健康信息，以便甲方制定适宜的照护方案。

2.3 乙方应按时支付约定的服务费用，未按时付款的，甲方有权中止服务。

2.4 乙方有义务配合甲方的服务工作，维护良好的照护环境。

第三条 服务费用

1. 服务费用包括但不限于医疗照护服务费用、材料费、用药费等，具体金额见附件《服务费用清单》。

2. 付款方式：乙方需于每月____日前将当月服务费用支付至甲方指定账户，账号信息见附件《甲方支付账户信息》。

3. 若乙方未按约定支付服务费用，甲方有权暂停服务，并保留依法追讨的权利。

第四条 合同的变更与解除

1. 本协议一经签署，均应全面遵守。如需变更或解除协议，需经双方协商一致，并形成书面文件。

2. 任何一方违反本协议约定，导致对方损失的，违约方应赔偿因此产生的损失，包括但不限于直接经济损失和其他合理费用。

第五条 违约责任

1. 甲方若未能按时提供约定的服务，需向乙方返还相应的服务费用，并支付总费用10%的违约金。

2. 乙方若未能按时支付服务费用，需支付逾期金额每日千分之五的违约金，直至支付完毕。

第六条 保密条款

双方应对在协议履行过程中获知的对方商业秘密及个人隐私信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

第七条 合同生效条件

本协议自双方签字之日起生效。任何一方均不得单方面终止或修改本协议，除非符合本协议第第四条的变更与解除的约定。

第八条 争议解决

1. 本协议的解释、效力及争议的解决，应适用中华人民共和国相关法律法规。

2. 双方因本协议产生的争议，应通过友好协商解决；若协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 附件为本协议不可分割的一部分，具有同等法律效力。

3. 本协议的未尽事宜，双方可另行协商并达成书面补充协议。

甲方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日

乙方（签字）：___________________ 日期：____年__月__日