协议编号：[__________]

签订日期：[____年__月__日]

签订地点：[________________]

甲方（遗赠人）：[姓名]
身份证号码：[________________]
住址：[________________]

乙方（受赠扶养人）：[姓名]
身份证号码：[________________]
住址：[________________]

鉴于甲方希望在其生前接受乙方的生活照料和其他相关服务，以便在其去世后将其遗产遗赠给乙方，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方在老年人生活照料服务及遗赠事项中的权利与义务，确保双方的合法权益。

第二条 服务内容及范围
1. 乙方承诺为甲方提供以下生活照料服务：
（1）日常饮食：包括但不限于三餐的准备与提供。
（2）个人卫生：协助甲方进行日常的个人卫生清洁。
（3）医疗护理：协助甲方进行必要的医疗护理，包括服药提醒、定期体检等。
（4）精神陪伴：陪伴甲方进行休闲活动，提供心理安慰与疏导。
（5）其他生活服务：根据甲方需求提供其他生活相关服务。

2. 甲方应根据实际需要，合理提出对服务内容的调整建议，乙方应本着尊重与关爱的态度积极满足。

第三条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方按约定提供生活照料服务。
（2）甲方应如实向乙方告知个人健康状况及生活需求。
（3）甲方应按约定支付相关费用，及时清偿债务。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权按照协议要求甲方支付服务费用。
（2）乙方需保证按照专业标准和诚信原则提供生活照料服务。
（3）乙方应及时向甲方报告其健康状况变化，并在应急情况下采取必要措施。

第四条 服务费用
1. 甲方应根据本协议约定，向乙方支付生活照料服务费用，具体金额为[__________]元人民币，付款方式为[__________]。
2. 服务费用应于每月的[__________]日之前支付给乙方，乙方应向甲方提供相应的收费凭证。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将名下的遗产（包括但不限于其名下的房产、存款、证券等）全部或部分遗赠给乙方，具体继承份额由双方在后续协商中明确。
2. 甲方应在遗嘱中明确写明该项遗赠安排，确保遗赠的合法性与有效性。

第六条 违约责任
1. 若甲方未能按约定支付费用，乙方有权停止提供服务，直至其清偿所欠费用。
2. 若乙方未能按照约定提供服务，甲方有权要求乙方返还已支付费用，并可要求增加相应的赔偿，金额为未提供服务的相应比例。
3. 任何一方都不得无故解除本协议，如因特殊情况需要解除，需提前[__________]天书面通知对方。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方法定代表人或授权代理人签字之日起生效。
2. 任何一方需对本协议进行修改或补充时，应经双方书面同意。

第八条 其他条款
1. 本协议的争议解决方式为：如发生争议，双方应首先进行友好协商；如协商无法达成一致，任何一方均可向所在地人民法院提起诉讼。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字之日起生效。任何一方不得擅自将本协议转让或部分转让给第三方。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：_________________________