协议编号：________________________
签署日期：______年____月____日

甲方（照护方）：___________________________
身份证号码：____________________________
联系方式：_______________________________

乙方（被照护老人）：______________________
身份证号码：____________________________
联系方式：_______________________________

鉴于：
1. 乙方为年满______岁的老年人，身体状况不佳，需要安宁照护；
2. 甲方愿意为乙方提供安宁照护服务，并获得相应的财产遗赠；
3. 经双方友好协商，达成如下协议，以便明确双方在照护及财产遗赠方面的权利和义务。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方提供给乙方的安宁照护服务的内容、标准及相关赠与财产的安排，确保双方的合法权益。

二、甲方的权利与义务
1. 甲方有权获得乙方所承诺的遗赠财产，具体包括：
（1）乙方名下的银行存款；
（2）乙方名下的不动产及其他有价财产；
（3）双方商定的其他遗赠财产。

2. 甲方应按以下标准提供照护服务：
（1）每天至少提供______小时的陪伴及照料；
（2）提供健康检查，确保乙方身体状况适合在家安宁照护；
（3）根据乙方的需求，提供生活起居、饮食起居等各方面的照护。

3. 甲方应保证乙方的隐私权，未经乙方同意，不得向第三方泄露其个人信息。

三、乙方的权利与义务
1. 乙方有权在照护期间享受高质量的生活和照护，并有权随时提出照护需求。
2. 乙方须如实提供个人健康状况及生活习惯的信息，以便甲方提供适合的照护方案。
3. 乙方应承担甲方照护服务的费用，包括但不限于：
（1）照护服务的报酬为每月______元整；
（2）为照护提供的材料和药品费用；
（3）其他需要的费用，双方协商确定。

四、财产遗赠的具体安排
1. 乙方承诺，在其离世后，按照以下约定遗赠给甲方相关财产：
（1）账户余额及存款共计______元；
（2）位于____________的不动产；
（3）其他价值______元的个人家具或物品。

2. 乙方应在本协议签署之后的______日内，将上述财产的相关资料备齐，并交由甲方保管，以确保遗赠的顺利进行。

五、违约责任
1. 任何一方未按本协议条款履行义务，均应承担违约责任。
2. 违约方应赔偿因违约行为给对方造成的所有直接损失，包括但不限于合法费用、律师费用及其它相关费用。
3. 如甲方未按照约定提供照护服务，乙方有权终止本协议，并要求返还所支付的任何费用。
4. 如乙方未按时支付甲方应得的费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用，逾期费用为每迟延一天按总金额的______%计算。

六、合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议的任何修改、补充、变更均应以书面形式经双方签署确认后方为有效。
3. 本协议的有效期限为______年，届满后，双方如需继续合作，应重新签署协议。

七、争议解决
本协议项下发生的任何争议，均应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

八、其他
1. 本协议的正本一式两份，甲、乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________

见证人（如需）：___________________
（见证人签字）